Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лечение вторично-открытых переломов костей голени интракортикальным остеосинтезом в ургентном порядке
Написав Н.А. Корж, Дм. Д. Битчук, А.Г Истомин; г. Харьков   

Актуальность разработки малоинвазивних способов остеосинтеза костей голени обусловлена высоким процентом неудовлетворительных результатов консервативного лечения и дискутабельностью многих аспектов хирургической тактики. Традиционно в зависимости от вида перелома, локализации, характера смещения фрагментов применяют интрамедуллярный, экстрамедуллярный и репозиционный остеосинтез

 [1, 2].
 Каждый из этих методов имеют свои преимущества и недостатки. Объединяет все перечисленные методы довольно высокая травматичность хирургического вмешательства, а для интрамедуллярного и экстрамедуллярного остеосинтеза – необходимость введения в ткани довольно массивных имплантатов. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза требуется разрушение содержимого костномозгового канала, включая и эндост, а для экстамедуллярного остеосинтеза пластинами и репозиционного остеосинтеза – отслойка мягких тканей от кости на большом протяжении [3,4]. Не всегда травматичность вышеупомянутых методов остеосинтеза сопоставима с прочностью фиксации фрагментов.
 Учитывая вышеизложенное, а также толщину и прочностные характеристики кортикального слоя диафиза длинных костей нам представляется возможным добиться прочной фиксации фрагментов значительно меньшими по размеру имплантатами путем проведения их по периметру поврежденной кости через кортикальный слой концов фрагментов, особенно при поперечных, и других переломах и значительно снизить травматичность оперативного вмешательства.
Цель нашего исследования заключается в улучшении результатов лечения вторично-открытых переломов костей голени в ургентном порядке Для достижения поставленной цели нами разработан, экспериментально и математически обоснован способ интракортикального остеосинтеза.
Коренным отличием этого способа является проведение фиксаторов через толщу кортикального слоя без проникновения в костномозговой канал и повреждения костного мозга. Форма и размеры фиксаторов позволяют выполнять операцию из минимального хирургического доступа, необходимого для открытой репозиции. В силу этих обстоятельств надкостница и окружающие мягкие ткани травмируются в наименьшей степени.
 Проведенные нами экспериментальные исследования подтвердили адекватность прочностных характеристик разработанного способа задачам репозиционного остеосинтеза [5].
Мы основываемся на опыте оказания ургентной травматологической помощи 9 больным с поперечными, поперечно-зубчатыми, косопоперечными вторично – открытыми диафизарными переломами костей голени. У 5 больных переломы возниклит от прямой травмы в результате ДТП. Переломы в нижней трети диафиза были у 5 пострадавших, средней трети - у 4.
 По характеру перелома мы выделили три варианта повреждения: поперечные и поперечно - зубчатые (2 случая), поперечные оскольчатые (6 случаев), косопоперечные (1 случай).
В рамках алгоритма оказания неотложной помощи пострадавшим со скелетной травмой, 7 больных прооперировано в ургентном, а 2 – в ургентно-отсроченном порядке.
Мы считаем целесообразным проводить ургентные оперативные вмешательства на голени под проводниковой анестезией. После проведения туалета раны, разрезом по передней поверхности голени в проекции перелома длиной 8 - 10 см послойно рассекались мягкие ткани. Костные фрагменты обнажались только в области перелома, при этом надкостница не отслаивалась. После репозиции фрагменты интракортикально скреплялись не менее чем тремя фиксаторами, расположенными по периметру поврежденной кости. При наличии осколков, независимо от их связи с мягкими тканями, последние укладывались на место и фиксировались также интракортикально.
Нами предложено два варианта выполнения интракортикального остеосинтеза. Первый из них предусматривает фиксацию костных отломков при помощи П-образных фиксаторов в виде скоб изготовленных из титана диаметром 3 мм с гладкой поверхностью, располагающихся своими ножками в толще кортикального слоя концов фрагментов (патент Украины № 34192) [6]. Конструкция другого типа фиксаторов, согласно патенту Украины № 60859 [7], представляет собой титановые компримирующие пластинки трех размеров на два отверстия с расстоянием между ними в 20, 25 и 30 мм, которые фиксируются к кортикальному слою при помощи малеолярных винтов.
Рана послойно ушивалась наглухо. Производилась дополнительная иммобилизация конечности циркулярной гипсовой повязкой, при переломах в нижней трети – протяженностью от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени, а при переломах в верхней и средней трети голени – до средней трети бедра сроком на 2-3 месяца.
Отдаленные результаты прослежены у 8 больных с 9 переломами, которым проводился интракортикальный остеосинтез большеберцовой кости. У всех пострадавших достигнуто сращение. Сроки фиксации составили в среднем 12-16 недель. Нарушений опорной функции конечности и ограничения функции суставов поврежденной конечности мы не отмечали.
Эффективность клинического применения интракортикального остеосинтеза подтверждается следующим клиническим наблюдением.
Пострадавшая П., 20 лет, получила травму в результате падения при выполнении упражнений на батуде. В ургентном порядке она была доставлена в городскую больницу СМП, где был диагностирован вторично – открытый оскольчатый перелом костей левой голени на границе средней и нижней трети со смещением. В первые сутки после травмы больная прооперирована, произведена открытая репозиция, интакортикальный металлоостеосинтез левой большеберцовой кости. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от коленного сустава до кончиков пальцев. Больная ходила при помощи костылей без нагрузки на левую ногу. Лечебная гимнастика начата с первых дней после операции. Через 8 недель иммобилизация заменена на ортез и разрешена ходьба с постепенной дозированной нагрузкой. Полная функциональная нагрузка конечности разрешена на 12-ой неделе после травмы, на контрольной рентгенограмме левой голени через 16 недель отмечено сращение отломков.
Выводы.
Таким образом, основываясь на результатах клинического применения интракортикального остеосинтеза, мы считаем, что данный метод может применятся для лечения больных с поперечными, поперечно-зубчатыми, поперечными оскольчатыми, косопоперечными переломами костей голени. Малая травматичность, высокая технологичность и краткие сроки выполнения интракортикального остеосинтеза позволяют рекомендовать его как метод выбора при лечении пострадавших с политравмами. Незначительная травматизация надкостницы, кортикального слоя и окружающих мягких тканей при выполнении операции позволяют рекомендовать этот способ остеосинтеза как при закрытых, так и при открытых диафизарных переломах костей голени.
 
Литература
1. Корж А.А. Остеосинтез – достижения и проблемы // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1992. - №1. – С.1-4.
2. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза. — Киев, 1991. — 142 с.
3. Климовицкий В.Г., Худобин В.Ю., Пастернак В.Н., Прудников Ю.В. Принцип оптимальности в лечении диафизарных переломов голени // Ортопедия, травматология и пртезирование. – 2002. - №4. – С.101-103.
4. Lungerhansen W., Ulrich P. Biologishe Osteosynthesen // Zentralbe Chir. – 1997. – 122. – P.954-961.
5. Д.Д.Битчук, С.Р.Михайлов. Экспериментальное обоснование интракортикального остеосинтеза скобами // Ортопедия, травматология, протезирование.-2002.-№ 2.-С. 49-52.
6. Патент України № 34192. Спосіб остеосинтезу фрагментів довгих кісток та пристрій для його здійснення / Д.Д. Бітчук, Дм. Д. Бітчук, М.Д. Бітчук.-2003.
7. Патент України № 60859. Спосіб кортикального остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток та пристрій для його здійснення / Дм. Д. Бітчук.-2003.