Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Не так давно в зоопарке произошел трагический случай: не очень адекватный гражданин перечитал Библию и решил повторить одну из библейских притч: дескать с верой в Бога и с Богом в сердце можно войти в клетку со львами и тебе ничего не будет.
Вошел. Но забыл, что Бог не любит идиотов.

Інтраопераційна ревізія заочеревинної гематоми при ушкодженнях органів заочеревинного простору у постраждалих із політравмою
Написав І.Л. Соханева, Ю.П. Костіков, В.О. Пронін; м. Харків   

За даними літератури, більш ніж у 60% постраждалих із закритою травмою й у 10% поранених у живіт і поперекову ділянку розвивається зачеревинна гематома, яка ускладнює ушкодження внутрішніх органів і кістяка. Ушкодження органів заочеревинного простору нерідко не розпізнаються під час операції в зв'язку з

відмовленням від ревізії заочеревинної гематоми, що і є причиною тактичних помилок у 25-75% постраждалих [1, 4]. Дані обставини диктують необхідність удосконалювання методів діагностики ушкоджень органів заочеревинного простору, розробки диференційної лікувальної тактики в потерпілих із за-очеревинними гематомами.
Нами проведено аналіз структури та лікувальної тактики при ушкодженнях органів заочеревинного простору в постраждалих із політравмою та вироблені шляхи оптимізації методів діагностики, консервативного й оперативного лікування.
Виконано ретроспективний і проспективний аналіз лікування 570 хворих із закритою травмою і пораненнями живота і поперекової ділянки, які знаходилися на лікуванні у відділі політравми ХМКЛШНД. У 178 хворих (31,2%) виявлено ушкодження органів заочере-винного простору, ускладнене заочеревинною гематомою. В даної групі відзначалася значна перевага закритої травми над пораненнями, перевага осіб чоловічої статі працездатного віку (до 60 років). Більшість постраждалих групи одержали травму в результаті дорожньо-транспортних подій (ДТП) і кататравми. У 89,3% хворих ушкодження органів заочеревинного простору були поєднаними; з тяжкою травмою надійшло 120 осіб (67,4%), у стані шоку – 145 осіб (81,5%). Ступінь тяжкості травми оцінювали за бальною шкалою 188 (Injuri Severity Score) [5]. Ушкодження з індексом 25 балів і більше – травми важкого ступеня тяжкості.
Частіше з ушкоджень органів заочеревинного простору нами виявлено злом кісток тазу (82 хворих), ушкодження нирок (67 хворих) та підшлункової залози (41 хворий). Ушкодження крупних судин визначено у 7 хворих, сечового міхура – у 15, заочеревинне ушкодження кишечнику – у 9 хворих.
Обстеження хворих виконувалося з використанням клінічних, лабораторних, додаткових і інструментальних методів дослідження. Рентгенографію виконували всім хворим із поєднаними і множинними ушкодженнями, а також при визначених механізмах травми (ДТП, кататравма) у хворих у несвідомому стані (черепа, грудної клітки і таза та при необхідності й додаткові знімки залежно від клінічно виявлених ушкоджень). Рентгенографія не виконана 23 потерпілим (12,9%), що померли в реанімаційному залі, під час операції чи відразу після закінчення операції. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилось апаратом «Sim-5000» виробництва «EsaoteBiomedia» (Італія). Ядерно-магнітна резонансна комп'ютерна томографія (ЯМРКТ) виконувалася за допомогою апарата «Образ-1» у режимах: потужність 0,12 Тs мінімальна товщина зрізу 6 мм. Ступінь шоку визначали відповідно до класифікації на основі гемодинамічних показників [4]. Статистична обробка даних виконана на персональному комп'ютері ІВМ РС АТ за допомогою пакета прикладних програм «Statistica 5».
Оцінюючи загальноклінічну симптоматику можна констатувати, що діагностика ушкоджень заочеревинних органів та заочеревинної гематоми за фізикальними даними є ймовірною (можливою). Рентгенографічне дослідження також дозволило виявити органоспецифічні симптоми, характерні для ушкодження визначеного органа чи сегмента кістяка: складні переломи кісток таза; розрив, деформацію чи зсув контурів контрастованого сечового міхура при цистографії. При УЗД також можна відзначити візуалізацію ушкодження нирок, підшлункової залози, сечового міхура. Але нами установлено, що загальноклінічне, рентгенологічне дослідження й УЗД, незважаючи на можливість виявлення ряду прямих і непрямих ознак ушкоджень органів заочеревинного простору, мають низьку інформативність, пов'язану і як з особливостями конкретного методу, так і з неможливістю застосування у хворих з важкою травмою. З 178 хворих до операції травму органів заочеревинного простору вдалося діагностувати лише в 43 пацієнтів (24,2%). У всіх інших випадках вони були діагностовані під час операції – 125 (70,2%) випадків і патологоанатомічно – 10 (5,6%) випадків. Тобто, у більшості випадків ушкодження заочеревинних органів були операційною знахідкою.
Також нами було виконано 12 ЯМРКТ досліджень у хворих із закритою поєднаною травмою з підозрою на ушкодження органів заочеревинного простору. ЯМРКТ при травмах з ушкодженням органів заочеревинного простору є цінним діагностичним методом, який дозволяє не тільки виявити, але і визначити характер ушкодження, його довжину, а також наявність крововиливу в заочеревинну клітковину, як у виді обмеженої гематоми, так і імбібіції тканин. Однак при тяжкій механічній травмі метод не може бути застосований у гострому періоді травми у зв'язку із шоком чи з небезпекою його розвитку, а в частини хворих метод не застосовується у зв'язку з наявністю металоконструкцій у тілі хворого.
Варто підкреслити, що з 178 хворих 62 (34,8%) надійшли у тяжкому стані з клінікою шоку III-IV ст. і нестабільними показниками гемодинаміки. Із 83 померлих хворих загинули внаслідок важкої крововтрати 55 (88,7%) постраждалих, що надійшли в стаціонар у середньому через 1 годину з моменту травми. Ми вважаємо, що діагностичний процес у таких випадках повинен бути мінімізований до виявлення станів, що безпосередньо загрожують життю потерпілого з метою максимально раннього початку проведення реанімаційних заходів. Діагностичні заходи в потерпілих у результаті ДТП і кататравми, а також при 188 більш 25 балів повинні виконуватися в умовах операційної, готової до екстреного оперативного втручання. На підставі вищесказаного було запропоновано і впроваджено в практику лікувально-діагностичні алгоритми надання допомоги потерпілим, такі що регламентують дії лікарів у залежності від компенсації гемодинаміки та механізму травми, ступеня тяжкості травми [З].
Вибір обсягу операції залежить, насамперед, від конкретної клінічної ситуації – наявних ушкоджень, ступеню тяжкості травми і тяжкості загального стану хворого (ступінь компенсації вітальних функцій). Відповідно до цього розроблено алгоритми інтраопераційної тактики при ушкодженнях органів заочеревинного простору [2]. На наш погляд особливу увагу при заочеревинних гематомах, як найважливішому ускладненню ушкодження заочеревинних органів, варто приділяти особливостям їхньої ревізії, які можна сформулювати у вигляді наступних положень.
1. Перед ревізією заочеревинної гематоми повинні бути оцінені: рівень компенсації гемодинаміки і ступінь тяжкості ушкодження потерпілого; тип, форма і вид заочеревинної гематоми.
2. Заочеревинні гематоми, що утворилися внаслідок поранення живота і поперекової ділянки, незалежно від локалізації необхідно ревізувати на всьому протязі раньового каналу; при трансабдомінальному пораненні – через дефект заднього листка очеревини; при транслюмбальному – від геометричного центру уздовж раньового каналу.
3. Ревізуються тотальні, великі і локальні гематоми будь-якої локалізації при тупій травмі живота і поперекової ділянки, крім гематом, обумовлених переломом кісток тазу. Чим вище розташована гематома в заочеревинному просторі, тим активніше повинна бути хірургічна тактика. Ревізія не показана при тазових гематомах після виключення ушкодження сечового міхура і прямої кишки за допомогою цистографії і ректального дослідження.
4. Перед початком ревізії тотальної чи великої заочеревинної гематоми необхідно створити умови для можливого екстреного пережаття магістральної судини у випадку виникнення профузної кровотечі.
5. Дрібні заочеревинні гематоми ревізуються при їх пристінковому розташуванні в брижі та клітковині кишечнику, у проекції підшлункової залози.
6. Ревізія заочеревинної гематоми повинна виконуватися східчасте: у першу чергу ревізується магістральна судина, що знаходиться в проекції гематоми; потім – паренхіматозний орган; і, нарешті, – порожнинний орган.
7. Після виконання основного етапу операції (і паралельно з ним) необхідно евакуювати рідку частину гематоми і згустки крові. Видаляти імбібовану кров'ю клітковину необхідно, тільки якщо вона є в стані «секвестрації».
8. На завершальному етапі операції у всіх випадках необхідно адекватне дренування зони ушкодження і заочеревинної клітковини.
Для оцінки ефективності розробленої діагностичної та лікувальної тактики в потерпілих виділені дві підгрупи Перша підгрупа – 20 потерпілих, у яких діагностичні та лікувальні заходи виконувалися відповідно до розроблених алгоритмів; друга підгрупа – 68 осіб із традиційними підходами до діагностики та лікування. До обох підгруп було включено тільки хворі з великими заочеревинними гематомами при закритій травмі живота і поперекової ділянки. За характером ушкоджень і тяжкості травми групи були репрезентативними (величина ISS, частота шоку ІІ-ІV ст., частота поєднаних ушкоджень, наявність алкогольного сп'яніння та ін.). Загальна летальність в 1 підгрупі (50±10%) була нижче в порівнянні з 2 (66,2±5,7%) на 16,2% (Р<0,05).
Висновки.
1. Ушкодження органів заочеревинного простору, ускладненні заочеревинною гематомою, які виявлено у 31,2% постраждалих із політравмою, вимагають диференційної інтраопераційної тактики в залежності від тяжкості травми і стану хворого.
2. При ревізії заочеревинних гематом слід дотримуватись розроблених положень.
3. Упровадження розроблених діагностичного і тактичного алгоритмів лікування у хворих із поєднаною і множинною травмами дозволило знизити летальність на 16,2%.

Литература.
1. Заруцкий Я.Л., Кукуруз Я.С., Бурлука В.В. и др. Массивные забрюшинные кровотечения в хирургии повреждений // 1 Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги»: Збірник тез. - Київ. - 2002. - С. 101-102.
2. Пронін В.О. Оптимізація хірургічної тактики при ушкодженнях органів заочеревинного простору, ускладнених заочеревинною гематомою: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03.- Харків, 2003.-20с.
3. Соханева И.Л., Костиков Ю.П., Пронин В.А., Гильборг Г.Р. Лечебно-диагностическая тактика у больных с политравмой // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2. - С. 100-101.
4. ЦыбулякГ.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений.,-СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.
5. Baker S.P., O’Neill B., Haddon W.I. et al. The injury severity score: A method of describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. - 1974. - № 2. - Р. 187-196.