Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

- Ты представляешь, мне в последнее время совсем спать не дают: по ночам  такой шум стоит, что просто ужас - моему соседу, видите ли,  практиковаться надо!
- Он что, музыкант?
- Нет, хирург.

Применение эндовидеохирургических операций у больных с заболеваниями желчного пузыря, желчных протоков и коррекция осложнений в послеоперационном периоде
Написав О.Н. Песоцкий, В.В. Бойко, А.Е. Зайцев, Б.В. Борзенко, С.А. Павлюченко, В.В. Иванов, А.В. Бородай; г. Харьков   

Широкое развитие лапароскопическая хирургия получила после того, как в 1987 году французский хирург Мюре произвел наиболее близкую к современной мультитроакарной методике лапароскопическую холецистэктомию у пациента с желчнокаменной болезнью

 (табл.1). В дальнейшем, почти одновременно появились многочисленные публикации ведущих хирургов мира, которые выполнили лапароскопическую холецистэктомию с использованием стандартной мультитроакарной методики и оборудованием (Перисад, Редик, Берси, 1989).
Первую лапароскопическую холецистэктомию в России выполнил Ю.И. Галлингер в 1991 году. Широкое распространение лапароскопические операции получили в клиниках Москвы, Казани, Санкт-Петербурга благодаря работам Балалыкина, Сигала, Луцевича, Галингера.

Табл. 1

Этапы развития и внедрения эндоскопических операций

1920JakobensТоракоскопическое разъединение спаек
1944Goetze Торакоскопическая симпатэктомия
1955WittmoserСелективная торакоскопическая миотомия
1970WittmoserРетроперитонеальная симпатэктомия
1979Frimberger и соавт.Лапароскопическая холецистэктомия с удалением конкрементов в эксперименте на животных
1981SemmЛапароскопическая аппендэктомия
1983Buess и соавт.Трансанальная эндоскопическая хирургия
1985MueheХолецистэктомия через единственный троакар
1987MouretХолецистэктомия (современная методика)
1988BuessТрансанальная эндоскопическая ректопексия
1989DuboisСелективная проксимальная ваготомия
1989NathansonУшивание перфоративных язв
1989Buess и соавт.Эндоскопическая эзофагэктомия
1990Kathouda, MouielЗадняя створовая ваготомия  с передней серомиотомией
1990Cuschieri и соавт.Кардиопексия круглой связкой. Лигирование булл легкого и плеврэктомия. Торако-скопическая миотомия пищевода
1990GerЛапароскопическая герниопластика
1990JakobsЛапароскопическая гемиколэктомия
1991CuschieriАбдоминальная кардиомиотомия. Тотальная или парциальная фундопликация
1992F.Gomes- FererЗадняя стволовая ваготомия и вертикальная резекция желудка
1992CuschieriРезекция желудка с наложением гастроэнтероанастамоза. Резекция пищевода
 

В Украине первая лапароскопическая холецистэктомия выполнена на кафедре госпитальной хирургии Одесского медицинского университета профессором В.В. Грубником в 1993 году. С 1994 года лапароскопические операции широко внедряются в Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии. С 1995 года – в клиниках Харькова (В.Т. Зайцев, Е.Д. Хворостов), Днепропетровска, Тернополя, Львова, Донецка, Ивано-Франковска. В 1995 году в Одессе на конференции, организованной Ассоциацией эндоскопистов, были внесены изменения в Устав и она была трансформирована в Украинскую Ассоциацию врачей по новым малоинвазивным эндоскопическим и лазерным вмешательствам.
До начала 90-х годов основным методом лечения желчекаменной болезни являлась открытая холецистэктомия. С 1987 г., когда была выполнена первая лапароскопическая холецистэктомия, этот метод в большинстве клиник вытеснил открытую холецистэктомию и стал «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни последнего десятилетия ХХв.
Лапароскопическая холецистэктомия имеет значительные преимущества перед лапаротомной операцией. В минимальной степени выраженный в послеоперационный период болевой синдром позволяет в некоторых случаях выполнять операцию амбулаторно и выписывать больных через несколько часов или суток после операции. Ранний активный режим в послеоперационный период позволяет людям быстро вернуться к обычной жизни и определяет раннюю трудовую и социальную реабилитацию. Хороший косметический результат побуждает больных чаще выбирать лапароскопический метод, а не открытую операцию. Благодаря сокращению срока пребывания больных в стационаре значительно уменьшаются затраты на лечение. Сокращение срока пребывания на больничном листке с 1,5-2 мес. до 2-3 недель определяет социальную значимость лапароскопического вмешательства в хирургическую практику.
В настоящее время во многих клиниках Европы и США 95-97% больных оперируют по поводу желчнокаменной болезни с помощью лапароскопического метода. Показания к лапароскопической холецистэктомии практически такие же, как и к открытой холецистэктомии: хронический калькулезный холецистит, острый холецистит, полипоз желчного пузыря, холестероз желчного пузыря. Противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству являются острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная коагулопатия, рак желчного пузыря установленный до операции, беременность поздних сроков.
По мере накопления опыта лапароскопических вмешательств, количество противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии уменьшилось. Если в начале 90-х годов острый холецистит, холецистит на фоне цирроза печени или язвенной болезни, холедохолитиаз, ожирение III – IV степени считались противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии, то в настоящее время клиники, имеющие достаточный опыт лапароскопических вмешательств, успешно выполняют лапароскопическую холецистэктомию у больных с сопутствующей патологией. Поэтому в настоящее время количество относительных противопоказаний сведено к минимуму. У большинства больных операцию пытаются выполнить лапароскопическим методом, однако в ряде случаев приходится прибегать и к открытой лапаротомии, причины которых мы рассмотрим ниже.

Таблица 2

Показатели оперативных вмешательств при заболеваниях гепатобилиарной системы в БСМП (1990-2003 гг.)

Таб.2 

Как видно с табл. 2 в связи с появлением в нашей клинике лапароскопического оборудования отмечен рост хирургической активности по следующим нозологиям: острый холецистит в 1999 г. в клинике на лечении находилось 389 больных, из них оперировано классическим методом 131 больной, хирургическая активность составила 33,7%. В 2003 году находилось на лечении 291 пациент, из них оперировано лапароскопически 132, хирургическая активность 45,4%. Средний к/день составил 19,0 в 1999 г. 9,6 – в 2003г.
По поводу хронического холецистита оперировано 1999 г. классическим методом 9 больных из 129 находившихся на лечении, хирургическая активность 7,0, средний к/день составил 14,7. В 2003 г. оперировано лапароскопически 60 больных из 142 находившихся на лечении, хирургическая активность 42,3, средний к/день составил 9,4.
За период с 2001 г. по 2004 г. в ХГКБСНМП выполнено 297 операций по поводу различных форм желчнокаменной болезни, из них 191 по поводу острого холецистита (64,3%). Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Количество лапароскопических операций при остром и хроническом холецистите

 Таб.3

Таблица 4

Количество выполненных операций с использованием видеолапароскопического оборудования (2002-1 кв. 2004 г.)

 Таб.4

Сроки выполнения оперативных вмешательств с момента заболевания составили:
 до 48 часов – 44 (23%);
 48-72 часа – 124 (65%);
свыше 72 часов – 23 (12%).
По поводу острого деструктивного холецистита, осложненного диффузным перитонитом или паравезикальным абсцессом, лапароскопически оперировано 26 больных (17%). Распределение больных по возрастным категориям и по наличию сопутствующей патологии представлено в табл. 5.
Сроки длительности заболевания до выполнения оперативного вмешательства колебались в пределах от 1 до 10 суток, что обусловлено поздней обращаемостью, отказом больного от оперативного вмешательства.
При выполнении лапароскопической операции при остром холецистите мы придерживались следующих принципов:
- использование при необходимости дополнительных троакаров;
- пункция и декомпрессия желчного пузыря;
- применение при операции лапароскопа со скошенной оптикой;
- использование для тракции стенки желчного пузыря специальных зажимов;
- тщательная диссекция зоны перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток;
- использование специальных приемов отделения желчного пузыря от ложа печени;
- использование контейнеров для извлечения гангренозно измененного желчного пузыря;
- обязательное дренирование подпеченочного пространства.
Извлечение измененного желчного пузыря производили через контрапертуру в правом подреберье или через разрез возле мечевидного отростка. Дренирование подпеченочного пространства осуществлялось перчаточно-трубочным дренажем.
Длительность оперативного вмешательства при остром холецистите составила 60 ± 10 мин.

Таблица 5

Распределение больных по возрасту и наличию сопутствующей патологии

 Таб.5

Нами наблюдались наиболее частые осложнения или неблагоприятные ситуации возникшие во время выполнения лапароскопической холецистэктомии:
- перфорация желчного пузыря и диссеминация конкрементов;
- кровотечение во время и после лапароскопической холецистэктомии;
- желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии;
- внутрибрюшные абсцессы после лапароскопической холецистэктомии;
- стриктуры внепеченочных желчных протоков после ЛХЭ.
При классификации осложнений заболевания или неблагоприятных ситуаций, возникающие во время операции мы пользуемся классификацией Н. Trodl:
1. Не хирургические – к ним относятся технические проблемы (неудобство позиции, плохой обзор и т.д.) не наносящие вреда больному.
2. Неблагоприятные ситуации в процессе операции – технические погрешности, которые не приводят к изменению состояния больных и течения послеоперационного периода (перфорация желчного пузыря, выпадение камней и т.д.), но в той или иной степени влияют на ход операции (увеличение длительности, необходимость дополнительных материальных затрат и т.д.).
3. Неблагоприятные хирургические ситуации с последствиями для больного (перитонит, инфильтрат, гематома, инфицирование раны), увеличивающие длительность послеоперационного периода.
4. Хирургические осложнения, изменяющие состояние пациента, тактику, виды и длительность лечения (кровотечение из крупных артерий и вен, из печени, желчеистечение из общего желчного протока, повреждение тонкой кишки).
5. Фатальные осложнения, приводящие к смерти больного.
Разработка и внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных оперативных вмешательств является одним из выдающихся достижений хирургии за последние два десятилетия. Таких стремительных темпов разработки и внедрения не имел не один из хирургических методов.
Вместе с тем, широкое внедрение малоинвазивных методик в хирургическую практику, иногда недостаточный уровень профессиональной подготовки хирургов, технические особенности выполнения операций, а именно ограниченные возможности визуального и тактильного контроля в зоне проведения оперативного вмешательства, не редко являются причиной осложнений.
Из осложнений в п/о периоде отмечены следующие (табл. 6):
- подтекание желчи через дренаж брюшной полости, что потребовало в двух случаях повторной релапароскопии, санации и редренирования брюшной полости, в одном случае выполнена лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, в трех других случаях выделение желчи прекратилось самостоятельно на 3-е сутки;
- кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено из минилапаротомного доступа путем тампонады ложа марлевым тампоном;
Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила 8 суток ± 1.

Таблица 6

Частота желчеистечения после лапароскопической холецистэктомии при различных патоморфорлогичеких изменениях желчного пузыря

 Таб.6

Хотелось подробнее остановится на двух наиболее часто встречающихся осложнениях, которые требуют от хирурга изменения дальнейшей тактики ведения пациента:
- желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии;
- кровотечение после лапароскопической холецистэктомии.
Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии встречается чаще, чем после «традиционных» операций. Его следует рассматривать как самостоятельную проблему поскольку оно может в ряде случаев отмечаться как при неосложненном течении послеоперационного периода, так и при возникновении серьезных жизненно опасных осложнений. Тактика хирурга при синдроме желчеистечения может варьировать от активного наблюдения до экстренной релапарососкопии или лапаротомии.
Клиническая картина желчеистечения зависит от следующих факторов: темпа желчеистечения, степени ограниченности источника желчеистечения, степени инфицированности желчи, наличия или отсутствия дренажа в брюшной полости. Если желчь поступает через дренаж, то клинических симптомов не наблюдается. Если желчь истекает в подпеченочное пространство, ограниченное сальником, петлями кишечника, то может развиться билома (скопление желчи, окруженное псевдокапсулой). Клинически это осложнение проявляется в виде абсцедирующего инфильтрата в подпеченочном пространстве. Желчный перитонит развивается, если желчь изливается в свободную брюшную полость (табл. 6.1).
Источниками желчеистечения, если исключить повреждения внепеченочных желчных протоков, могут являться также ложе желчного пузыря в печени, дополнительные желчные протоки (ходы Люшка), негерметично ушитая культя пузырного протока.
По степени тяжести желчеистечения бывают трех типов (табл. 6.2):
1. Количество истекающей желчи не превышало 50 – 100мл, желчь поступала по дренажу. Больные при этом чувствовали себя удовлетворительно. Поступление желчи прекращалось на 2-е – 3-е сутки (3 пациента)
2. Количество истекающей желчи составляло 100-300 мл. Больные предъявляли жалобы на слабость, боли в животе. Имелись явления воспалительного характера в анализе крови. Желчь при неадекватном дренировании поступала в брюшную полость (3 пациента).
3. Количество истекающей желчи составляло 300 мл и более. Такое желчеистечение свидетельствует о повреждении внепеченочных желчных протоков.

Таблица 6.1

Источники желчеистечения после лапароскопической холецистэктомии

 Таб.6.1

Таблица 6.2

Распределение по степени тяжести желчеистечения

Таб.6.2 

Это разграничение несколько условно, тем более что помимо количественных характеристик необходимо учитывать временной фактор: на которые сутки после ЛХЭ выделилось данное количество желчи.
Как видно из табл. 6 в трех случаях дополнительной коррекции не требовалось, желчеистечение прекратилось самостоятельно, в двух случаях выполнена релапароскопия, редренирование брюшной полости, после чего наступило выздоровление, в одном случае выполнена лапаротомия, произведена санация и редренирование брюшной полости.
Ведущую роль в диагностике и лечении желчеистечения из ложа желчного пузыря в печени и дополнительных желчных ходов играет релапароскопия (такого мнения также придерживаются украинские и российские специалисты (Седов В.М., Грубник В.В., Нечитайло М.Е.).
Операция начинается с ревизии брюшной полости, оценки распространенности желчного перитонита. Следующим этапом исследования является аспирация желчи. После удаления желчи брюшную полость промывают растворами антисептиков. После этого становится возможным полноценная ревизия зоны операции и внепеченочных желчных ходов. Основной задачей на этом этапе является осмотр ложа желчного пузыря, культи пузырного протока и состояния общего желчного протока. При отсутствии травмы внепеченочных желчных протоков операцию следует завершить адекватным дренированием брюшной полости.
Таким образом синдром желчеистечения является ситуацией, когда хирург должен предпринять немедленные действия для устранения и ликвидации его причины. При этом релапароскопия является методом выбора, не вызывающим других осложнений.
Кровотечение при ЛХЭ.
Наиболее часто источниками интра- или послеоперационных кровотечений при ЛХЭ являются: пузырная артерия и печеночное ложе желчного пузыря.
Следует обратить внимание, что особенностью ранения венозных сосудов в печеночном ложе желчного пузыря является трудность их распознавания интраоперационно, так как внутрибрюшное давление (14 мм Hg) значительно превышает венозное. Клиническая картина кровотечения может развиться в раннем послеоперационном периоде, после ликвидации карбоксиперитонеума. Поэтому обязательна контрольная лапароскопия после извлечения желчного пузыря из брюшной полости. Наличие крупной вены в ложе пузыря достаточно частое явление. Кровотечения из поверхносто проходящих вен печени достаточно трудно остановить. Прицельное клипирование затрудняется неясностью троектории сосуда в паренхиме печени. При этом эффективна коагуляция, но в ряде случаев и она может увеличить рану в печени; в таких случаях иногда приходится дополнительно тампонировать ложе гемостатической губкой.
Частота геморрагических осложнений при лапароскопической холецистэктомии составляет 0,04-22%. Частота кровотечений, при которых возникает необходимость проведения лапаротомии составляет 0,25-1,6%.
Основной причиной кровотечений при лапароскопической холецисэктомии считается работа коагуляционными или режущими инструментами в условиях недостаточной видимости. Кроме того, кровотечение может развиваться из-за соскальзывания клипс или лигатур в процессе или после операции. Кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря опасно тем, что может быть неправильно оценено во время операции. Именно этот вид геморрагии часто требует выполнения лапаротомии в раннем послеоперационном периоде.
Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, связанной с кровопотерей, кровотечения опасны еще и тем, что неудачные попытки его остановки в условиях недостаточной экспозиции могут привести к дополнительным травмам – как сосудов, так и желчных протоков. Правила предупреждения геморрагических осложнений и их тяжелых последствий наиболее полно сформулированы К.В. Лапкиным (1988 г.):
- четкое знание возможных анатомических вариантов прохождения печеночных артерий и ее ветвей;
- недопустимость работы «вслепую» при коагуляции или клипировании сосудов; выделение области треугольника Кало, особенно в условиях неясной анатомии, должно проходить как можно ближе к шейке желчного пузыря, в области ветвления веточек пузырной артерии, а не ее ствола.
Важно помнить, что при сильном кровотечении или неудачных попытках остановки умеренного кровотечения, или при невозможности достижения 100% визуализации и опасности дополнительных повреждений, необходимо произвести лапаротомию.
Конверсия у больных с острым деструктивным холециститом нами осуществлена в 13 (4,1%) случаях. Причиной конверсии явились осложнения заболевания или неблагоприятные ситуации:
- разлитой перитонит (3);
- плотный инфильтрат в области желчного пузыря (2);
- выраженная инфильтрация тканей в области гепатодуоденальной связки и треугольника Кало (3);
- синдром Мирризи (2);
- кровотечение из ложа желчного пузыря (3).
Перевод лапароскопической операции в открытую следует рассматривать не как осложнение или неудачу, а как интраоперационное решение хирурга, принятое в интересах пациента. В большинстве работ подобный перевод лапароскопической операции в открытую отмечается в 5-10 % случаев.
Целесообразность расширения лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии очевидна. Она обусловлена широкими диагностическими и лечебными возможностями этих методик при обеспечении минимального уровня осложнений и значительного сокращения послеоперационного стационарного лечения.
При использовании современного оборудования – полностью укомплектованной эндохирургической стойки и при достаточной квалификации дежурной хирургической бригады диагностическая лапароскопия производится быстро, а при необходимости может быть переведена в ту или иную лапароскопическую операцию.
Внедрение лапароскопических методов в практику экстренной хирургии имеет перспективы за счет очевидной экономической эффективности – снижения уровня диагностических ошибок, напрасных лапаротомий, снижения послеоперационных осложнений и значительного уменьшения сроков послеоперационного стационарного лечения. При этом дополнительные материальные затраты не носят принципиального характера – не требуется приобретения оборудования, необходима закупка лишь дополнительного комплекта хирургических инструментов.