Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сливы весенний цвет
Дарит свой аромат человеку...
Тому, кто ветку сломал.

«Damage control» при хирургическом лечении поврежденной печени
Написав В.В. Бойко, И.А. Криворучко, Н.Н. Удербаев, С.Н. Тесленко; г. Харьков   

Травма печени в структуре повреждений органов брюшной полости занимает 2-3 место. Высокие показатели летальности связаны с сочетанностью повреждений, шоком, кровопотерей, усугубляющихся в раннем послеоперационном периоде развитием «abdominal compartment syndrome», а в последующем – гнойно-септических осложнений.

При современной сочетанной травме изолированные повреждения печени встречаются крайне редко, но и они характеризуются высокой летальностью (20 до 80%).
Традиционная хирургическая тактика при изолированных и сочетанных травмах печени включает лапаратомию с одномоментной коррекцией повреждений органов брюшной полости. Однако при массивных повреждениях внутренних органов, сочетающихся с повреждением крупных сосудов, полная коррекция всех повреждений занимает большое количество времени, что сказывается на исходе лечения.
В Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины применяется этапная тактика лечения пострадавших, находящихся в критическом состоянии при изолированных и сочетанных повреждениях печени («damage control»):
I этап: неотложное (реанимационное) выполнение оперативного вмешательства (минимальный объем), которое направлено на диагностику источника кровотечения и его остановку с использованием тугой тампонады источника кровотечения. При ранениях полых органов накладываются однорядные швы без восстановления непрерывности пищеварительного канала и дренирования брюшной полости. Быстрое закрытие брюшной полости осуществляется с использованием хирургических цапок.
II этап: направлен на стабилизацию основных параметров гомеостаза. Этот этап проводится в реанимационном отделении, где также при необходимости выполняются диагностические исследования, некоторые из которых, например, ангиография, одновременно могут быть и лечебными. Этот период, как правило, длиться 24-48 часов, однако ускорить повторную операцию может продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
III этап: производится полная хирургическая коррекция внутренних повреждений в условиях стабилизации пациента. На этом этапе выполняются как органосохраняющие операции, так и резекции печени, восстанавливается непрерывность пищеварительного канала, при необходимости накладываются различные стомы, производится интубация кишечника и адекватное дренирование брюшной полости.
Тактика «damage control» применена нами за последние годы у 7 пострадавших, умер 1, еще у 3 развились локальные гнойно-септические осложнения – летальных  исходов среди них не было.
Критериями к применению этапного лечения тяжелой категории пострадавших явилось наличие 3-х из 5 признаков:
1 - интраоперационная гемотрансфузия 5 и более литров.
2 - нестабильность гемодинамики пострадавшего
3 - гипотермия (t° в пищеводе <34° С).
4 - развитие ДВС-синдрома.
5 - повреждение печени и других органов с массивным кровотечением.
Хирургическая тактика «damage control» при критических состояниях, является эффективным методом у пострадавших в условиях критических состояний (ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности). Основной принцип хирургического лечения повреждений печени – это использование минимальных по объему оперативных вмешательств, но высоконадежных в плане остановки кровотечения. Необходимым компонентом на завершающем этапе хирургического вмешательства является интестинальная декомпрессия для проведения энтерального зондового питания, для коррекции гиперметаболизма и профилактики вторичных системных осложнений, связанных с возникающей энтеральной недостаточностью.