Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О, с какой тоской
Птица из клетки глядит
На полет мотылька!

«Аbdominal compartment syndrome» как причина неудовлетворительных результатов хирургического лечения повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Написав И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Н.Н. Удербаев., С.Н. Тесленко; г. Харьков   

Одним из коварных осложнений массивных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде является «abdominal compartment syndrome»

 (АКС).
АКС – это результат острого повышения внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к нарушению кровообращения, ишемии органов и тканей, находящихся в ограниченном пространстве с расстройством их функций и развитием полиорганной недостаточности (ПОН).
Чаще АКС развивается после массивных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением, а также некротизирующим панкреатитом, перитонитом и операциями на брюшной аорте.
Последовательность развития АКС: обширная травма органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с внутрибрюшным кровотечением, ишемией внутренних органов и шоком → массивная инфузионная терапия → реперфузионный отек внутренних органов → коагулопатия → внутрибрюшное скопление жидкости или крови → внутрибрюшная гипертензия → АКС.
По данным авторов, у 30% пострадавших в послеоперационном периоде повышается ВБД и лишь у 5,5% случаев развивается АКС. Смертность от АКС высока – 42-68%, а при несвоевременной коррекции она достигает 100%.
Диагностика АКС требует углубленных клинических знаний, так как клинические симптомы неспецифичны и могут увести в сторону от правильной лечебной тактики. Повышенное ЦВД или давление заклинивания легочной артерии на фоне гиповолемии и тахикардии, снижение сатурации и резкая одышка, олигурия или ухудшение сознания могут истолковываться как ПОН, вызванная травмой или сердечной недостаточностью.
Особенности относящиеся к АКС: повышение ВБД свыше 15 мм. рт. ст., прогрессирование олигурии независимо от адекватной инфузии, гипоксия с нарастанием давления в дыхательных путях, напряженный и перераздутый живот, рефрактерный метаболический ацидоз, операции типа «damage control» с марлевой тампонадой, ресусцитация или шок различного генеза.
Самый простой способ диагностики АКС – это измерение внутрибрюшного давления. Различают прямой метод измерения ВБД (при лапароскопии) и непрямой (в системе нижней полой вены и органах брюшной полости). Однако стандартным методом является измерение ВБД в мочевом пузыре с помощью катетера Фоллея. Альтернативным способом является определение желудочного давления через назогастральную или гастральную трубку, но такие показатели менее достоверны. Обычно ВБД равно 0 или (-). Существенное нарушение в жизнедеятельности организма наступает при давлении более 25 мм. рт. ст., которое соответствует 3-4 степени согласно изобретенной классификации J.Burch и соавт. в 1996 году, которая имеет 4 степени.
1-я степень: 10-15 мм. рт. ст
2-я степень: 15-25 мм. рт. ст
3-я степень: 25-35 мм. рт. ст
4-я степень: > 35 мм. рт. ст
Однако нет единого мнения, какое повышенное ВБД считается опасным при критических состояниях.
При анализе 154 пациентов с изолированной и сочетанной травмой органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, мы попытались рассмотреть АКС с уровнем ВБД. 1-я ст. (10-15 мм. рт. ст.) не вызывает особой тревоги и ее пациенты переносят спокойно. 2-я ст. (до 25 мм. рт. ст.) при адекватной инфузионной терапии не нуждается в хирургической коррекции, но нуждается в тщательном мониторинге. 3-я ст. (26-35 мм. рт. ст.) при прогрессировании олигурии с нарастанием давления в дыхательных путях, требуется полусрочная декомпрессия (снятие центральных цапок или швов с лапаротомной раны). При 4-й ст (>35 мм. рт. ст.) необходимо произвести срочную декомпрессию вплоть до снятия цапок с операционной раны в палате реанимации. Декомпрессия сразу приводит к нормализации гемодинамики, внутригрудного давления и диуреза. Однако перед декомпрессией, необходима инфузионная терапия для коррекции ОЦК, так как декомпрессия может осложниться гипотонией, асистолией и тромбоэмболией легочной артерии. Наиболее частой причиной смерти при тампонаде брюшной полости является ПОН.
Таким образом, АКС является часто коварным осложнением операций «damage control» с тампонадой при массивных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и развитием коагулопатии, так как часто существует неустойчивое равновесие между эффективной тампонадой кровоточащих сосудов и тяжелым проявлением возросшего внутрибрюшного давления. Пациентам с высоким риском развития «abdominal compartment syndrome» необходим тщательный мониторинг.