Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хризантемы в полях
Уже говорят: забудьте
Жаркие дни гвоздик!

«Аbdominal compartment syndrome» как причина неудовлетворительных результатов хирургического лечения повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Написав И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Н.Н. Удербаев., С.Н. Тесленко; г. Харьков   

Одним из коварных осложнений массивных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде является «abdominal compartment syndrome»

 (АКС).
АКС – это результат острого повышения внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к нарушению кровообращения, ишемии органов и тканей, находящихся в ограниченном пространстве с расстройством их функций и развитием полиорганной недостаточности (ПОН).
Чаще АКС развивается после массивных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением, а также некротизирующим панкреатитом, перитонитом и операциями на брюшной аорте.
Последовательность развития АКС: обширная травма органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с внутрибрюшным кровотечением, ишемией внутренних органов и шоком → массивная инфузионная терапия → реперфузионный отек внутренних органов → коагулопатия → внутрибрюшное скопление жидкости или крови → внутрибрюшная гипертензия → АКС.
По данным авторов, у 30% пострадавших в послеоперационном периоде повышается ВБД и лишь у 5,5% случаев развивается АКС. Смертность от АКС высока – 42-68%, а при несвоевременной коррекции она достигает 100%.
Диагностика АКС требует углубленных клинических знаний, так как клинические симптомы неспецифичны и могут увести в сторону от правильной лечебной тактики. Повышенное ЦВД или давление заклинивания легочной артерии на фоне гиповолемии и тахикардии, снижение сатурации и резкая одышка, олигурия или ухудшение сознания могут истолковываться как ПОН, вызванная травмой или сердечной недостаточностью.
Особенности относящиеся к АКС: повышение ВБД свыше 15 мм. рт. ст., прогрессирование олигурии независимо от адекватной инфузии, гипоксия с нарастанием давления в дыхательных путях, напряженный и перераздутый живот, рефрактерный метаболический ацидоз, операции типа «damage control» с марлевой тампонадой, ресусцитация или шок различного генеза.
Самый простой способ диагностики АКС – это измерение внутрибрюшного давления. Различают прямой метод измерения ВБД (при лапароскопии) и непрямой (в системе нижней полой вены и органах брюшной полости). Однако стандартным методом является измерение ВБД в мочевом пузыре с помощью катетера Фоллея. Альтернативным способом является определение желудочного давления через назогастральную или гастральную трубку, но такие показатели менее достоверны. Обычно ВБД равно 0 или (-). Существенное нарушение в жизнедеятельности организма наступает при давлении более 25 мм. рт. ст., которое соответствует 3-4 степени согласно изобретенной классификации J.Burch и соавт. в 1996 году, которая имеет 4 степени.
1-я степень: 10-15 мм. рт. ст
2-я степень: 15-25 мм. рт. ст
3-я степень: 25-35 мм. рт. ст
4-я степень: > 35 мм. рт. ст
Однако нет единого мнения, какое повышенное ВБД считается опасным при критических состояниях.
При анализе 154 пациентов с изолированной и сочетанной травмой органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, мы попытались рассмотреть АКС с уровнем ВБД. 1-я ст. (10-15 мм. рт. ст.) не вызывает особой тревоги и ее пациенты переносят спокойно. 2-я ст. (до 25 мм. рт. ст.) при адекватной инфузионной терапии не нуждается в хирургической коррекции, но нуждается в тщательном мониторинге. 3-я ст. (26-35 мм. рт. ст.) при прогрессировании олигурии с нарастанием давления в дыхательных путях, требуется полусрочная декомпрессия (снятие центральных цапок или швов с лапаротомной раны). При 4-й ст (>35 мм. рт. ст.) необходимо произвести срочную декомпрессию вплоть до снятия цапок с операционной раны в палате реанимации. Декомпрессия сразу приводит к нормализации гемодинамики, внутригрудного давления и диуреза. Однако перед декомпрессией, необходима инфузионная терапия для коррекции ОЦК, так как декомпрессия может осложниться гипотонией, асистолией и тромбоэмболией легочной артерии. Наиболее частой причиной смерти при тампонаде брюшной полости является ПОН.
Таким образом, АКС является часто коварным осложнением операций «damage control» с тампонадой при массивных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и развитием коагулопатии, так как часто существует неустойчивое равновесие между эффективной тампонадой кровоточащих сосудов и тяжелым проявлением возросшего внутрибрюшного давления. Пациентам с высоким риском развития «abdominal compartment syndrome» необходим тщательный мониторинг.