Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Хирургическое лечение скользящих грыж
Написав В.В. Бойко, Г.Д. Доценко, И.Л. Соханева, Д.Г. Доценко, Е.Г. Доценко; г. Харьков   

Паховые скользящие грыжи заслуживают особого внимания из-за диагностических трудностей, частых и опасных осложнений, определенных сложностей оперативной техники. По данным литературы частота скользящих грыж колеблется в пределах 1,6-2,8%. Особенностью этих грыж является

то, что одна из стенок грыжевого мешка образуется соскальзывающим в грыжу органом, расположенным забрюшинно. Чаще всего таким органом является слепая кишка, восходящий или нисходящий отделы ободочной кишки, реже – мочевой пузырь.
Нами проанализированы результаты лечения 18 больных со скользящими паховыми грыжами. Это были мужчины в возрасте от 44 до 78 лет. Все они поступили в ургентном порядке с подозрением на ущемление. В связи с техническими трудностями, в процессе операции дважды повреждался толстый кишечник (десерозация кишки) и дважды – мочевой пузырь. Летальных исходов не было, все больные выздоровели.
При скользящей грыже отмечены недостаточность поперечной фасции, резкое расширение внутреннего отверстия пахового канала и грыжевых ворот. Близкое расположение вышеуказанных органов к внутреннему паховому кольцу при его расширении, анатомические особенности забрюшинного пространства, а также длительное существование большого грыжевого выпячивания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, создает патогенетические предпосылки для возникновения скользящих грыж. Скользящие грыжи чаще возникают у мужчин и бывают правосторонними, несколько реже – левосторонние.
Диагностика скользящих грыж представляет определенные трудности и требует настороженности. Значительные размеры, невправимость, появление болевого синдрома вынуждает проводить дифференциальную диагностику с ущемленной грыжей. Правильному распознаванию помогает тщательно собранный анамнез, наличие диспептических или дизурических расстройств, особенно у длительно болеющих пожилых и стариков, рентгенологическое исследование брюшной полости и мочевого пузыря.
При большой невправимой или плохо вправляемой грыже, сопровождающейся болевым синдромом и диспептическими или дизурическими проявлениями, склонность к частым ущемлениям, должна быть заподозрена скользящая грыжа. Это очень важно, так как во время операции нацеливает на осторожное обращение с грыжевым мешком и тканями во избежание возможных повреждений вовлеченных органов. Диагноз основывается на выявлении в грыжевом мешке мезоперитонеально расположенных органов, являющихся одной из его стенок. Из 18 операций по поводу скользящих грыж, повреждение мочевого пузыря отмечено в двух случаях и десерозация толстой кишки в двух случаях. Во всех наблюдениях повреждение обнаружено во время вмешательства и адекватно устранено.
Выбор способа операции и характер вмешательства при скользящей грыже определяется разновидностью грыжи, ее размерами и состоянием содержимого, выраженностью адгезивного процесса в мешке. При неосторожной технике вмешательства, возможно вскрытие просвета органа, являющегося одной из стенок грыжевого мешка. Мешок следует вскрывать на противоположной стороне от соскользнувшего органа, в самом тонком месте. Важным этапом операции является обнаружение и выделение элементов семенного канатика. Осторожно выделяют сместившуюся кишку, чтобы не повредить не только ее стенку, но и питающие сосуды, или мочевой пузырь. Возникшее повреждение должно быть ушито в соответствии с характером повреждения. После выделения и ревизии кишки, последнюю вправляют в брюшную полость. При больших скользящих грыжах обработать грыжевой мешок обычным способом и высоко прошить шейку обычно не удается, так как выполнить это без повреждения полого органа – небезопасно. Грыжевой мешок прошивают и перевязывают вблизи и дистальнее кишки, часто изнутри кисетным швом. Опасность повреждения полого органа должна контролироваться в процессе всей операции. Обнаружение повреждения или десерозированного участка кишки должны быть тщательно ушиты. Это же относится и к мочевому пузырю. Если выявлен некроз петли кишки в скользящей грыже необходимо выполнить срединную лапаротомию с резекцией части ущемленной кишки.
При некрозе стенки мочевого пузыря производят резекцию и накладывают эпицистостому, у женщин – возможно ограничиваться постоянной катетеризацией мочевого пузыря катетером Фоллея. Ушивание проводится по общепринятым правилам. В мочевой пузырь вводится постоянный катетер. При скользящей грыже всегда нужно помнить о возможности расположения в грыже мочеточника. Поэтому при наличии спаечного процесса в грыжевом мешке, рассечение толстых тяжей и сращение следует производить лишь после тщательной ревизии. При наличии в грыжевом мешке слепой кишки с червеобразным отростком, последний, не зависимо от изменений, целесообразно удалить, обязательно об этом должен быть уведомлен пациент и сделана отметка в справке. После ликвидации скользящей грыжи и вправлении грыжевого содержимого, операцию заканчивают пластикой пахового канала, укреплением задней его стенки. Наиболее приемлемым в этих случаях, на наш взгляд, является способ Bassini – Postemski.
Проведенный анализ результатов лечения больных со скользящими грыжами свидетельствует, что данный контингент больных требует настороженного и целенаправленного подхода в диагностике, применения индивидуального подхода к операции и тщательном техническом ее выполнении.