Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Над просторами полей -
Ничем к земле не привязан -
Жаворонок звенит.

О выборе доступа и способа пластики при операциях, выполняемых по поводу ущемленных вентральных грыж
Написав А.В. Козаченко, Н.И. Кураксина, Д.А. Сековой; г. Харьков   

Операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации в плановом порядке и операции, выполняемые по поводу ущемленных грыж, существенно разнятся. Это относится и к результатам – показатели послеоперационной летальности значительно ниже у лиц, оперированных в плановом порядке, так же при этом встречается значительно меньше осложнений.

Так С. И. Спасокуокоцкому в свое время удалось добиться у себя на участке снижения послеоперационной летальности при ущемленных грыжах до нулевых показателей, поскольку он выявил и прооперировал в плановом порядке всех грыженосителей. К сожалению, такими показателями мы похвалиться не можем, это обусловлено спецификой работы стационара – преимущественное оказание ургентной хирургической помощи
Существуют и тактические различия при выполнении операций. К ним следует отнести прежде всего общепринятое и обязательное к выполнению правило, согласно которому при ущемленных грыжах вначале вскрывается грыжевой мешок и выполняется ревизия его содержимого, а затем рассекается ущемляющее кольцо и не наоборот.
Что касается выбора доступа и способов пластики, то зачастую это определяется техническим арсеналом и личными предпочтениями того или иного хирурга. И если для паховых грыж существуют рекомендации по выполнению того или иного способа пластики и зависят от возраста и вида грыжи, то по отношению к вентральным грыжам этого не скажешь.
Какой же доступ при ущемленных пупочных, послеоперационных вентральных грыжах следует выбрать? Рассмотрим следующие варианты.
Первый. Если это грыжа, возникшая после срединных лапаротомий, считаем предпочтительным вертикальный доступ с иссечением старого послеоперационного рубца окаймляющими разрезами. При этом обеспечивается возможность выполнить ревизию брюшной полости, продлив разрез апоневроза. Это важно если до операции по поводу ущемленной грыжи врач подозревает или знает о наличии у пациента какой-либо сопутствующей абдоминальной патологии. Достаточно «удобен» такой способ при наличии спаечного процесса в брюшной полости, при этом хирург работает в «привычных» условиях срединной лапаротомии и такой доступ дает возможность выполнить пластику типа Сапежко. Проиллюстрируем следующим примером:
Больная З. 77 лет, поступила в ХГКБСНМП спустя 6 часов от момента ущемления послеоперационной вентральной грыжи (ранее, около 8 лет назад оперирована по поводу острого холецистита). Общесоматическое состояние тяжелое – больная страдает гипертонической болезнью и бронхиальной астмой в стадии ремиссии. После краткого обследования из приемного отделения подана в операционную, где оперирована в ургентном порядке в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ. При этом обращает на себя внимание значительные размеры выпячивания, которое носило частично невправимый характер – стенки грыжевого мешка спаечным процессом местами интимно сращены с содержимым – прядями большого сальника и петлями тонкого кишечника. В брюшной полости также отмечается спаечный процесс (преимущественно в верхнем этаже). Вертикальный выбор доступа позволил разделить сращения и «освободить» участок апоневроза для выполнения пластики типа Сапежко. При этом пупочное кольцо не иссекалось, поскольку не было вовлечен в грыжу и состоятельно, а разделение сращений и в нижнем этаже брюшной полости (в прошлом у больной были гинекологические операции, объем которых она указать не смогла) могло удлинить время операции у соматически тяжелой больной. Исход благоприятный - больная выписана на 10-е сутки с заживающей первичным натяжением раной.
Второй. Иногда ситуация складывается таким образом, что ущемленная грыжа самопроизвольно вправляется в брюшную полость на этапах транспортировки. В этом случае такие больные подлежат обязательной госпитализации с последующим динамическим наблюдением. При этом тщательное обследование позволяет не только вовремя распознать осложнения такого вправления, но и при внимательном и тщательном обследовании больного обнаружить сопутствующую патологию. В этих случаях мы отдаем предпочтение вертикальным окаймляющим доступом, дающим более широкие возможности для ревизии брюшной полости и при возникновении необходимости, дающие возможность хирургу произвести коррекцию сопутствующей патологии. Но только если такая симультанная операция относится к разряду экстренных. В противном же случае это удлиняет ход и без того тяжелой операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной кардиальной патологией, попадающих «на стол», без предварительной терапии и «тренировки». Проиллюстрируем этот вариант собственным наблюдением.
Больная К. 70 лет, поступила в ХГКБСНМП спустя 3 часа от момента ущемления существовавшей у нее в течении полугода ( с ее слов) пупочной грыжи. При поступлении предъявляла жалобы на боли в области грыжевого выпячивания и рвоту. При занятии больной горизонтального положения выпячивание, через довольно значительные грыжевые ворота самопроизвольно вправилось в брюшную полость, однако при пальпации обращало на себя внимание пальпируемое образование, занимавшее всю левую половину брюшной полости. Больной на консультацию был приглашен гинеколог, выполнено УЗИ. При этом в проекции левого эпимезогастрия визуализировалось образование 191 на 147 на 121 мм, по мнению врача, проводившего исследование, исходящее из забрюшинного пространства слева и имеющее неоднородную структуру, так же отмечено наличие во всех отделах большого количества свободной жидкости. Больная госпитализирована для наблюдения. Соматически оставалась тяжелой. В 20.30 у больной после эпизода рвоты вновь произошло ущемление грыжи. Взята в операционную, где и была оперирована в условиях спинальной анестезии. Окаймляющими пупок вертикальными разрезами над выпячиванием была иссечена подкожная клетчатка с пупком до апоневроза, вскрыт грыжевой мешок, при этом выделилось до 50 мл геморрагической грыжевой воды, ущемлена была петля тонкой кишки до 15 см длиной, синюшняя, при рассечении ущемляющего кольца приобрела естественную окраску, погружена в брюшную полость. При этом обращал на себя внимание характер экссудата, поступающего из брюшной полости – мутный с фибрином, он явно не соответствовал ранее эвакуированному из грыжевого мешка, придальнейшей ревизии установлено, что причиной его являлась гигантская многокамерная кистома со вскрывшейся одной из камер. Благодаря вертикальному выбору доступа его удалось расширить, переведя в средне- нижнесрединную лапаротомию и произвести коррекцию гинекологической патологии – двухстороннюю аднексэктомию, при этом было установлено, что кистома имела ножку, которая была перекручена. Выполнено ушивание срединной раны. Гладкое течение послеоперационного периода, больная выписана из клиники на 9-е сутки, с заживающей «по дренажу» раной.
Что касается выполнения пластики, то зачастую речь идет лишь об устранении ущемления и из-за тяжести таких пациентов пластика не выполняется вовсе, или выполняется местными тканями. Очевидно, что и в таком случае вертикальный доступ предпочтительнее, так как сформировать дупликатуру апоневроза здесь проще и быстрее, да и простое ушивание срединной раны с захватом в апоневротический шов 1/3 прямых мышц, позволяет достигнуть достаточной надежности.
При пупочных грыжах и их ущемлении считаем ликвидацию пупка необходимым, поскольку это обеспечивает надежность пластики и практически не удлиняет ход операции, если при этом пупок удаляется единым блоком с кожным окаймляющим лоскутом, умеренная тракция за этот лоскут (при соблюдении правил асептики и осторожности) позволяет сократить время выделения грыжевого мешка в подкожной клетчатке.
Если же больному ранее выполнялись различные виды пластик из поперечных и косых доступов, то чаще всего хирург ориентирует свой кожный разрез таким образом, чтобы все-таки иссечь старый послеоперационный рубец, поскольку в таких условиях отмечается более благоприятное течение раневого процесса и заживление послеоперационной раны.
В заключение хотелось бы отметить, что наши выводы носят рекомендательный, а не догматический характер, исходят из личного опыта и потому дискутабельны. Незыблемым же для любого хирурга, оперирующего пациента с любой патологией должно оставаться правило о приоритете интересов больного.