Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Опытный врач, осмотрев пациента, говорит своему молодому коллеге:
- Его нужно оперировать, и немедленно.
- А что у него?
- Счет в швейцарском банке.

Проблемы и перспективы лечения ущемленных грыж
Написав В.В. Бойко, Г.Д. Доценко, И.Л. Соханева, Д.Г. Доценко, Е.Г. Доценко; г. Харьков   

Ущемление продолжает оставаться наиболее частым и опасным осложнением грыж. В структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи составляют 4,5-8%. Летальность при ущемленниях остается стабильно высокой и колеблется в пределах 6,8-12,2%. У лиц старше 60 лет летальность еще выше

, достигает 16-20% и более (В.Д. Федоров, 2001г.). Неблагоприятные исходы лечения ущемленных грыж обусловлены, прежде всего, высокой послеоперационной летальностью. Все это свидетельствует о важности и актуальности данной проблемы в клинической медицине.
Нами проанализированы результаты лечения и причины летальных исходов у больных с ущемленными грыжами за последние пять лет. За указанный период в клинике прооперированно 658 больных с ущемленными грыжами. Умерло 26 пациентов (3,95%). Среди поступивших 335 больных были старше 60 лет (51,36%). Средний возраст пациентов составил 58 лет. Если сравнить показатели с предшествующими пятью годами, то средний возраст пациентов имеет тенденцию к росту, а летальность снизилась с 5,7% до 3,3%, что свидетельствует о накоплении личного и коллективного опыта и совершенствовании организационно-диагностических и лечебно-тактических мероприятий в клинике. Несмотря на улучшение результатов лечения, представляет большой интерес анализ причин неблагоприятных исходов. Представлены результаты анализа 26 историй болезни умерших, которые оперировались по поводу ущемленных грыж, за период с 1996 по 2003гг.
Прежде всего, обращает на себя внимание средний возраст умерших – 73,8 года. Естественно пожилой и старческий возраст пациентов ухудшает патофизиологический фон, снижает адаптационные возможности организма. У всех умерших выявлено от трех до пяти сопутствующих заболеваний (сердечно-легочных, эндокринных, неврологических, пищеварительного тракта, почечных). Тяжелая форма ожирения отмечена у 10, злокачественные новообразования различных органов – у 3.
Важнейшей причиной неудовлетворительных результатов лечения остается несвоевременная, запоздалая госпитализация, когда в ущемленных органах развиваются необратимые некробиотические процессы, вынуждающие прибегать к расширению объема операции, к резекции ущемленного органа и другим мероприятиям с ней связанным.
В первые 6 часов от начала заболевания поступили в стационар 17% больных, до 24 часов – 23%. Таким образом, в течение первых суток поступило лишь 40%. В сроки 24-48 часов – 20%, а через 48-72 часа – 22%, от трех до пяти суток – 13% и в сроки более 5 суток – 5%, что неблагоприятно сказалось на результатах лечения. Причинами поздней госпитализации являются: поздняя обращаемость за медицинской помощью, связанная с попытками самолечения (применение грелок, слабительных, горячих ванн, спазмолитиков) и вправление грыжевых выпячиваний, а также отказ от госпитализации в более ранние сроки от момента заболевания. Больные с бедренными и послеоперационными вентральными грыжами поступали в стационар в более поздние сроки. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе отмечены в 41% наблюдений. При осмотре в приемном отделении неправильный диагноз установлен в 18%. Имеются объективные трудности в распознавании внутренних грыж, в частности, рихтеровского и внутриканального ущемления, а также наружных грыж редких локализаций. Особенностью их является несоответствие жалоб и той минимальной симптоматики, которые обнаруживаются при объективном исследовании. Постоянная настороженность и нацеленность на поиск данной патологии, обязательный осмотр слабых и вероятных мест грыжеобразования, может свести к минимуму диагностические ошибки.
Особенно сложна диагностика ущемленных послеоперационных вентральных грыж. Они составили почти 1/3 всех умерших. Невправимость, многокамерность, сочетание со спаечной болезнью брюшины, вынуждают привлекать дополнительные методы исследования: рентгенологический, УЗИ, КТ. О запоздалой госпитализации свидетельствуют и осложнения – воспаление грыжевого мешка, вплоть до флегмоны (2 наблюдения). Большую опасность представляют попытки вправления ущемленных органов.
Поздняя госпитализация больных с ущемленными грыжами, независимо от вызвавших их причин, способствует развитию осложнений. В 2 наблюдениях имела место флегмона грыжевого мешка, у 1 больного – разрыв кишки в грыжевом мешке, как результат безуспешного вправления. Определенную опасность представляет самопроизвольное или насильственное вправление ущемленных органов, поскольку отсутствует объективная информация о вправившихся органах. Пациенты подлежать постоянному динамическому наблюдению в условиях стационара с привлечением всех имеющихся лабораторно-инструментальных методов исследования.
В первые 2 часа после госпитализации оперировано 85% больных, более поздние сроки обусловлены отказом пациентов от операции.
Важным фактором, влияющим на исход операции, является выбор рационального доступа у больных с высокой степенью операционного риска и, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста. Герниолапаротомия как менее травматичная, имеет преимущества, однако этот доступ неприемлем для ревизии и устранения грыжевых осложнений (кишечная непроходимость, перитонит). В таких случаях возникает необходимость широкой лапаротомии. Грань соответствия доступа клинической ситуации чрезвычайно важна и должна критически оцениваться и определяться еще до операции.
Среди ущемленных органов первое место занимает тонкая кишка (65%), затем идет большой сальник (28%) и толстая кишка (3%). Встречаются также разные сочетания ущемленных органов. Наибольшие сложности возникают при определении жизнеспособности ущемленных органов. Отсутствие надежных объективных критериев жизнеспособности ущемленной кишки вынуждает особенно тщательно использовать все доступные методы исследования (изменение цвета, наличие пульсации сосудов и перистальтики, согревание и введение новокаина в брыжейку кишки). В сомнительных случаях за больным в послеоперационном периоде устанавливается активное динамическое наблюдение. В 2 наблюдениях понадобилась релапаротомия с резекцией ущемленного участка кишки.
У пожилых больных, при наличии атеросклероза висцеральных сосудов, гиповолемии и гемоконцентрации, склонности к гиперкоагуляции, показана коррекция реологических показателей и назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и т.п.). Если в процессе вмешательства выполнялась резекция кишечника, с целью декомпрессии и борьбы с парезом, операцию завершали интубацией кишечника. Резекция кишки с межкишечным соустьем выполнена у 7 пациентов, резекция с формированием концевой илеостомы – у 5 больных.
При ущемлении послеоперационных вентральных грыж больших размеров, высок операционный риск, обусловленный сопутствующей патологией, возрастом, трудностью вправления содержимого грыжевого мешка. В подобной ситуации пластика грыжевых ворот создает угрозу развития острой дыхательной недостаточности, абдоминального компартмент-синдрома. Поэтому у 2 больных произведено лишь зашивание кожной раны, без пластики грыжевых ворот. Однако и избранная в этих случаях тактика не спасла больных от развития легочных осложнений и летального исхода. Проблема профилактики и лечения легочно-сердечных расстройств у пациентов с большими ущемленными вентральными грыжами остается актуальной.
В послеоперационном периоде, у больных с ущемленными грыжами, отмечены следующие осложнения, причем у ряда пациентов они сочетались и служили причиной неблагоприятного исхода: перитонит – 12, флегмона брюшной стенки и кишечные свищи – 2, пневмония – 14, ТЭЛА – 2, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 2, острые язвы желудка – 4, нагноение ран – 4, гнойный трахеобронхит – 1, инфаркт миокарда – 1, инсульт – 1.
Перспективу улучшения результатов хирургического лечения мы видим в организации работы по выявлению и плановому оздоровлению грыженосителей, ранней диагностике и госпитализации больных с ущемлением или подозрением на ущемление грыжи. Особого внимания заслуживают больные с послеоперационными многокамерными вентральными грыжами, распознавание ущемления у которых наиболее сложно. В этой группе выше процент несвоевременной диагностики, госпитализации и оперативного лечения. Недостаточно высоким остается и плановое оздоровление больных с вентральными грыжами, что объясняется техническими трудностями выделения, разделения спаек и сращений в грыжевом мешке, многокамерностью, сложностью надежного закрытия грыжевых дефектов. Учитывая, что летальность в этой группе достигает 20%, следует признать, что главная причина неблагоприятных исходов кроется в недостаточно активном плановом оздоровлении этих больных. У всех умерших грыженосительство исчислялось десятками лет.
Выводы.
Основными причинами неблагоприятных исходов при ущемленных грыжах остается запоздалая госпитализация и хирургическое лечение, высокий операционный риск, обусловленный возрастом и сопутствующей патологией, тактическими и техническими погрешностями, особенно при вентральных грыжах и грыжах редкой локализации, трудностями определения жизнеспособности ущемленного органа.
Перспектива улучшения результатов лечения лежит в плановом хирургическом оздоровлении грыженосителей.