Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сливы весенний цвет
Дарит свой аромат человеку...
Тому, кто ветку сломал.

Лечение гнойно-некротических деструкций длинных костей у пострадавших с множественными и сочетанными травмами
Написав Д.Д. Битчук, Н.И. Березка, Е.В. Гарячий, В.А. Литовченко, И.И. Спесивый, В.Г. Власенко; г. Харьков   

Современная политравма характеризуется тяжелыми и обширными механическими повреждениями, часто сопровождается черепно-мозговой, торакальной и абдоминальной травмой, 60% случаев приводит к гибели пострадавших, в 12,8% - к стойкой инвалидизации пострадавших

 (Кондрашов А.Н., Лоскутов А.Е., Жердев И.И. и др., 2001). Травматическая болезнь, которая нередко сопровождается мультиорганной недостаточ¬ностью открытые, часто многооскольчатые, переломы с размозжением или дефектами мягких тканей, осложнения в виде повреждения магистральных сосудов или периферических нервов, нагноение ран создают оптимальные условия для развития кост¬ной инфекции, что в сочетании с неадекватной хирургической обработкой и нестабильным, нерациональным остеосинтезом в дальнейшем приводит к образованию очага костно-гнойной деструкции. Нередко наблюдаются и полисегментарные гнойные поражения, что создает дополнительные трудности в лечении. Поэтому больные с гнойно-некротическими осложнениями множественных и сочетанных травм нуждаются в новом, более эффективном подходе к лечению и последующей реабилитации (Ивченко В.К., Родичкин В.А., Мироненко О.Н. и др., 2001).
В настоящее время в основе современного комплексного лечения хронического остеомиелита лежат следующие принципы (Вернигора I.П., Гайко Г.В., Грицай М.П. та iн., 1995):
- принцип радикальной санации гнойно-некротического очага (ВХО, НЭ, СНЭ, резекция кости на протяжении);
- принцип покоя (наружный костный остеосинтез аппа¬ратами на спицевой или спице-стержневой основе, погружной остеосинтез);
- принцип рациональной, направленной антибиотико-терапии;
- принцип общего воздействия на организм больного с целью создания идеальных условий для консолидации костных фрагментов.
По нашему мнению, ведущая роль должна принадлежать оперативному методу лечения, который включает в себя циркулярную резекцию (некрэктомию) гнойно-некротического очага с последующим замещением образованного костного дефекта. Реализация этой проблемы может осуществляться по нескольким направлениям: применение свободных аутотрансплантов, аутотрансплантатов на сосудистой ножке, композиционных гетеротрансплантатов; использование эндопротезов (Блискун А.И., Куценко С.И., 1997). На наш взгляд, наиболее эффективной методикой является моно- или билокальный остеосинтез по Илизарову, который предусматривает чрезкостный остеосинтез аппаратами на спицевой основе (аппараты Илизарова) или остеосинтез комбинированными аппаратами внешней фиксации на спице-стержневой основе с предварительной остеотомией проксимального, реже дистального, метафиза пораженной кости Принципы наложения комбинированного спице-стержневого аппарата зависят от локализации и длины резецируемого фрагмента, места выполнения остеотомии (в дистальном или проксимальном отделах).
Величина участка гнойно-некротической деструкции, кото¬рый подлежит удалению, определяется визуально (ad oculus) - при этом оценивается цвет и структура кости, ее способность к кровотечению. В настоящее время нами исследуется возможность определения границы жизнеспособных и некротизированных тка¬ней с помощью определения биоэлектрических потенциалов. Ме¬тодика основана на интраоперационном сравнении электро¬сопротивляемости различных участков кости (вовлеченных в процесс и неизмененных), и на основании полученных данных позволяет более точно определить уровень резекции.
При небольших дефектах (до 4-6 см), удовлетворительном состоянии мягких тканей в зоне дефекта и предполагаемой остеотомии, билокальный остеосинтез выполняется в один этап, то есть после резекции очага гнойно-некротической деструкции и остеосинтеза пораженного сегмента спицевым или комбини¬рованным спице-стержневым аппаратом производится остеотомия проксимального, (реже дистального), метафиза данной кости. П/о рана по мере возможности закрывается, устанавливается система проточного дренирования. Назначается направленная антибиотикотерапия, сосудистая терапия, иммуномодуляторы. Спустя 10 суток, после заживления раны и Rо-контроля, приступали к дистракции свободного косного фрагмента. Темп дистракции составлял 1 мм в сутки. С нашей точки зрения, такой темп дистракции обеспечивает формирование полноценного дистракционного регенерата.
При образовавшихся дефектах более 6 см, наличии обильного гнойного отделяемого в ране, ведении п/о раны открыто, билокальный остеосинтез выполняется в два этапа.
Первым этапом производится резекция очага гнойно-некротической деструкции, остеосинтез спицевым или комбинированным аппаратом, проточное дренирование; рана зашивается или ведется открыто с применением мазевых повязок.
Второй этап выполняется не ранее чем через 1-1,5 месяца при отсутствии рецидива остеомиелитического процесса, после заживления п/о раны, при удовлетворительном состоянии мягких тканей в зоне предполагаемой остеотомии. Выполнялась остеотомия проксимального (реже дистального) отдела кости. После заживления раны, через 10 - 14 суток, начиналась дистракция свободного костного фрагмента, темп дистракции – 1 мм в сутки.
Таким образом, процесс формирования дистракционного регенерата может длиться несколько месяцев и зависит от длины дефекта.
При дистракции нередко приходилось рассекать кожу и подлежащие ткани по ходу продвижения спиц и стержней, устранять другие возникшие осложнения, причем прогнозировать их было тем сложнее, чем больше был дефект кости. После окончания дистракции и состыковки костных фрагментов производится их компрессия с фиксацией в сроки, установленные для данного сегмента. Больным разрешалось дозировано приступать на оперированную конечность.
После сращения костных фрагментам в месте их состыковки, подтверждаемого Ro-логически, аппарат наружной фиксации демонтировался, конечность по показаниям фиксировалась циркуляторной гипсовой повязкой, разрешалась дозированная нагрузка.
По заданной методике и травматологической клинике Харьковской клинической больницы пролечено 25 пострадавших с множественной и сочетанной травмой, у которых возникли гнойно-некротические деструкции. У 11 пациентов диагностирован хронический остеомиелит бедренной кости, у 13 – остеомиелит большеберцовой кости, у одного больного – одновременно поражались бедренная и большеберцовая кость. У всех больных гнойные осложнения возникали на фоне открытых переломов, у 12 – сопровождались повреждением сосудисто-нервного пучка. Также у больных наблюдались различные нарушения репаративного остеогенеза в виде несросшихся или замедленно консолидирующихся переломов, дефектов кости с наличием костно-мышечных ран.
Были проанализированы отдаленные (от 3 до 7-ми результаты лечения). При оценке результатов лечения основными критериями были клинические факторы:
- отсутствие рецидива и восстановление функции конечности;
- отсутствие рецидива в течение 3-х лет и более, восстановление функции конечности – 72%;
- отсутствие рецидива от 3-х лет и более, ограничение функции конечности, повторные курсы реабилитационного лечения – 20%;
- рецидив заболевания или кратковременное обострение, функция конечности восстановлена или незначительно ограничена – 4%;
- рецидив заболевания или обострение, выраженное ограничение функции конечности, патологические переломы – 4%.
Всего положительных результатов – 96%.
Выводы
Поэтому, на наш взгляд, наиболее радикальным и эффективным методом лечения хронического посттравматического остеомиелита у пострадавших с осложнениями после множественных и сочетанных травм является радикальное удаление очага гнойно-некротической деструкции на протяжении с последующим чрезкостным остеосинтезом аппаратом Илизарова или его модификациями с целью замещения образовавшегося костного дефекта.