Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хирургия - брак терапии.

Принципы лечения переломов таза у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями
Написав В.Г. Рынденко, М.И. Завеля, С.В. Рынденко; г. Харьков   

Статистика последних лет свидетельствует о непре¬рывном росте повреждений таза и тазовых органов у пострадавших с политравмой, особенно при наиболее частых ее механизмах – дорожно-транспортных травмах и кататравмах. О тяжести повреждения этой области свидетельствует факт обнаружения

переломов таза более чем у 25% погибших от множественных и сочетанных повреждений. Все пострадавшие с мно¬жественными переломами костей тазового кольца, а тем более с повреждениями тазовых органов, представляют шокоопасную группу больных. Причем период этой опасности пролонгирован, из-за продолжающегося в течение нескольких дней кровотечения и постоянной ирритации болевого синдрома.
Если вопросы диагностики переломов таза не представляют существенных трудностей и решаются при физикальном и рентгенографическом обследова¬нии пострадавшего, то диагностика повреждений тазо¬вых органов и принципы лечебной тактики могут быть объектом обсуждения. В основу лечебно-диагностичес¬кого алгоритма могут быть положены анатомо-биомеханические особенности тазового кольца. Таз, как биомеханическая система, является центром механической прочности тела человека, особенно при типичном для него ортостатическом поло¬жении. Он представляет собой соединительное звено нижних конечностей и туловища, и поэтому к стабиль¬ности тазового кольца предъявляются существенные требования. Понятие «стабильности» должно быть доминирующим в классификации имеющегося повреж¬дения и рассматриваться в двух аспектах: «стабиль¬ность» при проведении лечебно-диагностических мероприятий в остром периоде травмы, как средство лечения и профилактики шока, и «стабильность», как состояние тазового кольца обеспечивающее возмож¬ность вертикальной нагрузки. Вполне понятно, что обеспечение этих видов «стабильности» достигается различными, неоднозначными по своему объему, масштабности и времени осуществления способами.
Наиболее рациональным представляется использование классификации АО-АSIF, разделяющей переломы таза на стабильные, частично стабильные (горизонтально нестабильные) и нестабильные (вертикально неста¬бильные). Стабильные повреждения таза не являются препятствием для проведения лечебно-диагностичес¬ких манипуляций и означают мобильность пострадав¬шего для этих целей.
Мобильность второй группы пострадавших с горизонтальной нестабильностью мо¬жет быть обеспечена аппаратами внеочаговой фикса¬ции, наложенными на передний отдел таза или ортезами (тазовыми корсетами) и этот вид фиксации может быть продолжен и на период перехода постра¬давшего в ортостатическое положение. Нестабильные переломы (вывихи) таза могут быть излечены прове¬дением оперативных вмешательств (остеосинтез или артродез) на переднем и заднем отделах тазового кольца. Эти оперативные вмешательства в силу своей тяжести и относительной ургентности могут быть проведены в позднем посттравматическом периоде, а в остром периоде показана стабилизация таза сред¬ствами внеочаговой фиксации, как мероприятие вре¬менное.
Тазовое кольцо является местом начала или прикрепления значительных мышечных групп. Их непосредственная травма, кровотечение в мышечные массы из костей таза, приводит к мышечному гипер¬тонусу, а это, кроме усугубления первичного смещения, сопровождается болевым синдромом, иногда манифе¬стирует клинику «острого живота». Поэтому релаксация мышц путем адекватных ортопедических укладок или постоянного вытяжения важный элемент в арсенале лечебных мероприятий.
Кости таза и параоссальные ткани богато васкуляризированы и переломы таза всегда сопровож¬даются значительной кровопотерей. Причем кровотече¬ние из костной раны в силу известных причин продолжается длительное время – до трех суток. Необходимо также учесть, что в результате массивного выхода гепарина при травмах таза мы имеем дело с гипокоагуляционным синдромом в первые дни после травмы, что увеличивает кровопотерю. На 4-5 сутки гипокоагуляционный синдром сменяется гиперкоагуляционным и наступает реальная угроза тромбоэмболических осложнений.
Проводимое, в первые часы после поступления, восполнение объема циркулирующей крови за счет кристаллоидов приводит к «разбавлению» факторов свертывания крови и усилению кровоточивости. В связи с изложенным выше, лечебные мероприятия должны проводится по следующим правилам:
- кровопотеря должна, по возможности, возмещаться кровью;
- темп крововозмещения должен несколько превы¬шать темп кровопотери;
- продолжительность крововозмещения должна быть равна продолжительности кровотечения;
- в первые сутки показано назначение препаратов, стимулирующих свертывающую систему крови, а с 5-6 дня - антикоагулянты;
- профузные кровотечения требуют хирургического лечения.
В случае неадекватного возмещения кровопотери возникает реальная угроза вторичного шока и тяжелого течения посттравматического периода.
Область таза богато иннервирована соматичес¬кими и вегетативными нервами. Многие магистральные нервные проводники находятся в непосредственной близости от места перелома, что сопровождается их непосредственной травматизацией. С полным основа¬нием можно говорить, что при переломах таза мы имеем дело с тяжелой травмой периферической нервной системы, что является одной из ведущих причин травматического шока. По нашему мнению это требует проведения обязательной местной анестезии (внутритазовые блокады по Селиванову-Школьникову, Герцену) независимо от уровня анестезиологического пособия. Более целесообразным следует считать различные виды пролонгированной анестезии. При внутрикостном введении анестетика целесообразно проводить блокаду по Полякову, обладающую, кроме того, и гематостатическими свойствами.
При переломах таза нередко наблюдаются повреждения тазовых органов – чаще мочевого пузыря, и уретры, реже – влагалища и прямой кишки. Клинические симптомы повреждений тазовых органов в остром периоде травмы часто не проявляются диагностически значимыми признаками и нередко диагностируются поздно на стадии осложнений. Поэтому диагностика этих повреждений должна базированы не только на наличии или отсутствии визуальных признаков, но и на основе объективных методов диагностики (контрастная уро- и цистография, мануальное или инструментальное вагинальное и ректальное обследование) особенно у неконтактных больных. С тактической точки зрения правильнее говорить, что при повреждениях необходимо исключить повреждение тазовых органов.
Таким образом, нами представлена схема диагностического и лечебного алгоритма, основанная на объективных факторах развития травматической болезни при переломах таза. Ее использование обеспечит успешное достижение как анатомических, так и функциональных результатов лечения. Высказанные нами суждения основаны на 12-ти летнем опыте лечения пострадавших с множественными и сочетанными и повреждениями в отделении политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи.