Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит.

Особенности диагностики и лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями таза
Написав Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И Ковалев, Н.В. Перхун, С.В. Рынденко, С.Н. Бондаренко; г. Харьков   

Увеличение числа и тяжести дорожных, производственных и кататравм привело к учащению случаев множественных и сочетанных травм пояса и нижних конечностей. Среди них

повреждения таза, составляют от 38,2% до 85% (И.И. Дерябин, О.С. Насонкин, 1987). У этого контингента пострадавших, по данным литературы, травматический шок регистрируется соответственно в 45,2 - 72,8% случаев, а летальность колеблется в пределах от 31,3 до 48,7%. Эти обстоятельства ставят врача перед сложной проблемой восстановления анатомических соотношений и стабильности тазового кольца способами, не отягощающими течение травматической болезни.
Особенности проведения диагностики повреждений таза у пострадавших с политравмой связаны как с тяжестью общего состояния, так и с перекрестной симптоматикой, обусловленной поражением смежных органов и систем. Поэтому диагностика травм таза, как, впрочем, и других клинически значимых повреждений, должна подчиняться жесткому алгоритму, входящему в комплекс лечебно-диагностических мероприятий, проводимых на этапе оказания неотложной помощи (Д.Д. Битчук и др., 1999). Так, при обследовании пациентов с соответствующей патомеханикой травмы (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, сдавления тазового пояса) можно заподозрить повреждения таза даже в случаях сохранения его конфигурации, особенно у лиц с избыточной массой. Настораживающим при внешнем осмотре признаком служит наличие гематомы в области ягодиц, промежности и мошонки, так как у пациентов, недоступных продуктивному контакту (например, в случаях тяжелого травматического шока, сочетанной черепно-мозговой травмы, выраженного алкогольного опьянения), надеяться на адекватную реакцию при пальпации нельзя. Наиболее информативным среди физикальных методов исследования нужно считать симптомы Ларрея и Вернейля, которые свидетельствуют о нарушении непрерывности тазового кольца.
Повреждения прямой кишки и мочеполовых органов могут быть осложнениями даже у небольшого по травматичности перелома, их целость должна подтверждаться у каждого пациента путем пальцевого исследования прямой кишки и катетеризации уретры и мочевого пузыря. Вместе с тем катетеризация мочевыводящего тракта не всегда дает полное представление о наличии и характере повреждений уретры и мочевого пузыря. Продвижение эластичного катетера по уретре может быть затруднено из-за спазма сфинктеров, рефлекторно возникающего при травме шокогенных структур тазовой области. В таких случаях кровь на эластическом катетере и уретроррагия будут отсутствовать и манипуляцию следует продолжать металлическим катетером (крайне осторожно!). Получение через катетер значительного (1-1,5л) и даже чрезмерного (до 3л) количества мочи, создающее видимость целости мочевого пузыря может быть обусловлено разрывом мочевого пузыря и затеком мочи в свободную брюшную полость, описанного А.Я. Зальдовичем в 1903 г. (И.И. Дерябин, О.С. Насонкин, 1987). Во избежание подобных ошибок после катетеризации мочевого пузыря должна выполняться цистография с достаточным количеством контрастного вещества. Для уточнения характера повреждения уретры при непроходимости мочевыводящих путей применяется уретрография - ведение 20-30 мл контрастного вещества непосредственно в наружное отверстие мочеиспускательного канала через специальный переходник. Экскреторная урография может быть выполнена только пациентам со стабильной гемодинамикой в случаях, когда это позволяют сделать тяжесть состояния пациента и, следовательно, время, отпущенное на его обследование. Этот же принцип применим ко всем дополнительным методам рентгенологических и нерентгеновских методов (ЯМР-томография, УЗИ), при этом, наряду с фактором времени должна быть минимизирована внутрибольничная транспортировка и перекладывание больного с неиммобилизованным тазом и другими поврежденными сегментами. Чрезмерное увлечение дополнительными исследованиями, не предотвращающими тактику лечения больного в ущерб своевременности и полноте проведения противошоковыми мероприятиями, недопустимо. Вместе с тем, при подозрении на повреждение таза практически всегда существует возможность параллельно с выведением больного из шока выполнить обзорную рентгенографию в прямой проекции. Снимок необходимо произвести с захватом всего таза, а не одной из его половин.
При проведении противошоковой терапии больных с повреждениями таза первоочередными задачами, наряду с остановкой кровотечения и восстановлением количественного и качественного состава крови, являются адекватное обезболивание и фиксация фрагментов таза, без которых стабилизация гемодинамики нереальна. Надежная иммобилизация фрагментов таза является одним из наиболее важных аспектов борьбы с шоком, при этом, метод фиксации должен быть достаточно надежным, простым, быстро осуществимым и не отягощать течение травматической болезни. В наибольшей степени этим требованиям отвечает внеочаговый остеосинтез таза аппаратами внешней фиксации на основе стержней, получивший в последние годы широкое распространение.
В остром периоде травматической болезни стабилизация таза аппаратом внешней фиксации продиктована необходимостью снижения болевой импульсации, остановки кровотечения из костной раны, профилактикой жировой эмболии, являясь, таким образом, одним из ключевых противошоковых мероприятий. Дефицит времени, обусловленный необходимостью одновременного проведения многочисленных срочных диагностических и лечебных мероприятий в максимально сжатые сроки, вынуждает искать оптимальные схемы монтажа стержневых аппаратов, позволяющие сочетать достаточную стабильность фиксации с высокой технологичностью выполнения. Больным в состоянии тяжелого травматического шока наиболее оправдано выполнять внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, позволяющим при необходимости дополнять и совершенствовать схему монтажа. Необходимо отметать, что по выведению больных из шока и стабилизации состояния возникает потребность в устранении остаточных смещений костей таза. Это имеет особое значение при переломах переднего отдела таза с ротационным смещением фрагментов у женщин детородного возраста, при переломах со смещением вертлужной впадины, а также при повреждениях крестцово-подвздошного сустава с подвывихом тазовой кости.
При наличии у больных чрезацетабулярных переломов необходимо выполнять основное требование лечения внутрисуставных повреждений - восстановить конгруентность суставных поверхностей. Нередко в случаях политравм стремление не утяжелить течение травматической болезни становится причиной использования скелетного вытяжения при таких повреждениях, хотя экстензионный метод трудно признать идеальным как с позиций лечения больных с множественными и сочетанными травмами, так и с позиций достижения анатомического вправления тазовой кости (М-Мulltr, M.Allgower, R. Schneider, H. Willenger, 1990).
В сравнительно недалекие времена при лечении больных с повреждениями таза стали широко применяться аппараты внешней фиксации, чаще всего на основе стержней, что позволяет избегать осложнений, присущих экстензионному методу. Однако, применение стержневых аппаратов в чистом виде не всегда позволяет достичь желаемого результата, а шаблонное применение их без учета всех характеристик повреждения может, напротив, усугубить последствия травмы таза. При наличии у больного повреждения переднего отдела таза с разрывом в заднем отделе только вентрального крестцово-подвздошного комплекса (о чем косвенно свидетельствует диастаз в лобковом симфизе по ширине более 2,5 см) достаточно устранить смещение обломков в фронтальной плоскости и в таком состоянии стабилизировать таз.
В случаях повреждения переднего отдела, вместе с вентральным и дорзальным крестцово-подвздошным комплексом в силу сложного ротационного смещения половины таза восстановление его невозможно консервативными средствами. При наложении стержневого аппарата и попытке устранения смещения, дислокация в заднем отделе тазового кольца только усиливается, в связи с чем, мы считаем, что в этих случаях на первом этапе достаточно наложить стержневой аппарат с целью фиксации таза и не допустить дальнейшее смещение отломков. После стабилизации состояния больного необходимо решать вопрос о восстановлении анатомических соотношений заднего отдела таза путем открытой репозиции и металлоостеосинтеза тем или иным способом.
Недооценка особенностей диагностики и лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями таза в остром периоде травматической болезни нередко приводят к летальному исходу. Пренебрежение основными правилами диагностики и лечения повреждений таза при политравме относится к частым причинам возникновения ряда тяжелых осложнений, которые существенно нарушают функцию тазового пояса и, как следствие, вызывают стойкую инвалидность. Устранение существующих у таких больных статико-динамических нарушений требует применения сложных реконструктивных операций, которые можно было бы избежать, своевременно проведя сравнительно несложные диагностические мероприятия и применить наиболее рациональные способы лечения.