Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Наша жизнь - росинка.
Пусть лишь капелька росы
Наша жизнь - и все же...

Некоторые особенности диагностики и лечения повреждений позвоночника при множественной и сочетанной травме
Написав Н. И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Л. Чернов, В.В. Волошин, С.В. Рынденко, А.В. Зубков, И.Н. Канищева; г. Харьков   

Из наблюдаемых нами в отделении политравмы ежегодно около 1300 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, травмы позвоночного столба были обнаружены примерно у 1,5%. У каждого десятого повреждения позвоночника носили осложненный характер. Последнее обстоятельство и определяет важность этих повреждений в структуре множественных и сочетанных травм, несмотря на относительно небольшую численность пострадавших.

Опыт показал, что диагностика повреждений позвоночного столба у больных с множественными и сочетанными повреждениями непроста. Прежде всего, нам хотелось бы обратить внимание на два «узких места» в диагностическом процессе – это сам факт обнаружения повреждения и интерпретация полученных при клиническом и рентгенологическом обследовании данных, что в конечном итоге и определяет лечебную тактику.
Мы полагаем, что при множественных и сочетанных повреждениях диагностика травм позвоночного столба у пострадавших должна носить характер не подтверждения, а исключения возможного повреждения. Особенно это касается больных, находящихся в тяжелом состоянии, при нарушении сознания. По возможности всегда уточнялся механизм травмы, знание которого зачастую определяет пути поиска типичных повреждений. Так при дорожно-транспортных происшествиях для пассажиров и особенно водителя характерны повреждения шейного отдела позвоночника. Эти повреждения чаще встречаются при опрокидывании транспортного средства. У пострадавших в ДТП пешеходов чаще бывают повреждения поясничного и грудного отделов позвоночника в виде осложненных переломо-вывихов. При катотравме, если пострадавший «приземлился» на спину, наблюдались тяжелые ушибы и сотрясения спинного мозга, даже без переломов позвонков, а при падении на голову чаще встречались переломо-вывихи в шейном отделе и лопающиеся повреждения Джефферсона. Следует помнить, что переломы и повреждения в области задней черепной ямки могут сочетаться с повреждениями «сустава головы». В последние годы неблагоприятная криминогенная обстановка привела к увеличению повреждений позвоночника типа «переломов палача» в результате прямой травмы шейного отдела при нанесении удара сзади. С началом купального сезона резко увеличивается количество пострадавших с характерным симптомокомплексом «ныряльщика».
Мы также обращаем внимание на то, что любые признаки гиподинамии и адинамии пострадавшего могут быть обусловлены не только общим тяжким состоянием пострадавшего, но и явлениями парезов и параличей, связанных с осложненными повреждениями позвоночника, и требуют целенаправленного обследования больного.
При физикальном обследовании пострадавшего необходимо обращать внимание на положение головы и конечностей. Так при повреждениях шейного отдела позвоночника типа односторонних подвывихов и вывихов заметна травматическая кривошея; при осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника на различных уровнях характерно положение верхних конечностей – они либо запрокинуты (уровень повреждения С6), либо опущены книзу (уровень повреждения С5), или покоятся на груди больного (уровень повреждения С7). При нижнем парапарезе –  конечности выпрямлены и находятся в положении ротации, а стопы эквинированы.
Важнейшим элементом физикального обследования является осмотр позвоночного столба сзади: наличие следов прямой травмы, гематомы, деформации, нарушение линии остистых отростков, расширение промежутка между остистыми отростками должно насторожить (возможность повреждения позвоночника), а подозрение необходимо разрешить объективным методом диагностики - рентгенографией.
Вторым узким местом в диагностике повреждений позвоночника у пострадавших с множественной и сочетанной травмой является интерпретация полученных данных, особенно рентгенологических. Так, по данным литературы известно, что при «чтении» рентгенограмм шейного отдела позвоночника ошибки диагностики достигают 50%. По нашим наблюдениям, это положение более чем справедливо у пострадавших с политравмой, у которых, кроме того, имеются определенные объективные трудности в выполнении рентгенограмм с соблюдением типичных стандартных проекций. Если учесть, что функциональные рентгенограммы шейного отдела позвоночника иногда выполнить просто невозможно, а исследование крайне важно для выявления сомовправившихся подвывихов, то вполне закономерно можно объяснить высокий процент диагностических ошибок. Более непростительными являются ошибки, допущенные в процессе интерпретации данных рентгенографического исследования. И рентгенологами, и травматологами, как правило, определяются только грубые деформации тел позвонков и смещения в сагиттальной плоскости.
Повреждения дужек и суставных отростков без смещения, повреждения дисков и связок редко фигурируют в диагнозе, а, следовательно, эти повреждения не становятся объектом лечебных мероприятий. Контрастные методы диагностики повреждений позвоночного столба в остром периоде травмы, к сожалению, используется очень редко. Для уменьшения числа диагностических ошибок при интерпретации рентгенограмм в клинике проведены занятия по рентгенанатомии и рентгендиагностике. Благодаря этому через стадию «гипердиагностики» мы пришли к практически безошибочной интерпретации рентгенограмм.
С появлением в больнице скорой помощи компьютерного ЯМР-томографа диагностические возможности существенно расширились. Этот неинвазивный метод позволяет одномоментно и комплексно оценить состояние позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, выявить интраспинальные патологические изменения, патологию межпозвоночных дисков.
Метод магнитно-резонансной томографии значительно дополняет существующие возможности объективизации патоморфологических изменений при открытой и закрытой спинальной травме, т.к. обладает несомненными преимуществами. Он не требует контрастирования, позволяет получить изображение спинного мозга в разных плоскостях и тем самым детально изучить очаг поражения. Результаты магнитно-резонансной томографии позволяют объективно оценить характер и степень компрессии спинного мозга (деформацию спинного мозга, внедрение костных фрагментов, интраспинальные геморрагии) как в остром, так и в позднем периоде, что помогает решению вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Облегчается и суждение о прогнозе, в частности, о возможности восстановления нарушенных функций с учетом выявляемой и других проявлений прогрессирующей посттравматической миелопатии.
Исследования проводятся на аппарате «Образ-1» (Москва) с напряженностью магнитного поля 0,12 Т, толщина срезов в сагиттальной плоскости – 8 мм, в поперечном – 6 мм. Томограммы получали Т1 - и Т2 - взвешенного типа.
В остром периоде травмы на Т1 - взвешенных изображениях хорошо визуализируются эпидуральные, субдуральные и подсвязочные гематомы с высоким МР-сигналом. Повреждения структуры спинного мозга хорошо диагностируются в Т2 – взвешенных изображениях. Очаги контузии, гематомиелия имеют высокий МР-сигнал.
В более отдаленном периоде спинальной травмы в Т1 и Т2 – хорошо визуализируются кистозные полости постгеморрагического характера (в Т1 – понижен МР-сигнал, в Т2 – повышен), зоны глиозных изменений с деформацией спинного мозга (в Т2 – высокий МР-сигнал)
Разрывы спинного мозга лучше выявляются в Т1 - изображениях, где мы четко видим выраженные структуры или полный анатомический перерыв на фоне естественного контрастирования ликвором.
Аксиальные томограммы оптимальны для оценки компрессии спинного мозга, определения размеров позвоночного канала и выявления возможных костных фрагментов. Во время исследования можно определить мягкотканный компонент в позвоночном канале (гематому) и инородные тела, а также оценить линии перелома и суставные смещения.
Сложности представляют переломы без смещения. Неточная укладка больного может привести к неправильной оценке сужения или расширения межпозвоночного диска. Невозможно провести исследование позвоночника в состоянии сгибания и разгибания.   Артефакты, обусловленные постоперационными металлическими клипсами или фиксаторами, могут затруднить оценку структур позвоночного столба.
При лечении пострадавших с повреждениями позвоночника нами использовались как консервативные, так и оперативные методы лечения.
Так, при неосложненных стабильных компрессионных переломах в шейном отделе позвоночника, проводилась коррекция кифотической деформации с применением метода постоянного вытяжения с последующей иммобилизацией воротником Шанца или головодержателем.
Подвывихи и вывихи вправлялись методом одномоментной ручной репозиции с последующей фиксацией торако-краниальной повязкой.
Все осложненные переломо-вывихи подвергались оперативному вмешательству в ургентном порядке, выполнялись передние и задние декомпрессии спинного мозга, передний корпородез ауто-трансплантантами с последующей гипсовой иммобилизацией.
В грудном отделе позвоночника неосложненные переломы велись консервативно и больные выписывались на амбулаторное лечение в фиксирующих корсетах типа Гессинга. Осложненные переломы подвергались оперативному лечению с первичной интраоперационной фиксацией металлическими пластинами или внешней иммобилизацией гипсовым или фиксирующим корсетом III-IV типов.
При неосложненных компрессионных переломах в грудо-поясничном и поясничном отделах осуществлялась постепенная реклинация с использованием автомобильных камер. Камера "одевалась" на больного и располагалась над местом перелома. Затем постепенно давление в камере увеличивалось в течение недели. Больной находился в реклинирующем положении в течение 5-6 недель. В последующем осуществлялась внешняя иммобилизация реклинирующим корсетом. Мы не отметили существенной коррекции высоты тела позвонка, но парагиббарные лордозы в полной мере компенсировали кифотическую деформацию. Такой метод реклинации нами использовался даже при нестабильных переломах, горизонтальных переломах с повреждением дужек, суставных отростков и связок. При этом мы ни разу не отмечали каких-либо неврологических осложнений.
Все осложненные переломы поясничного отдела позвоночника подвергались оперативному лечению с интраоперационной фиксацией металлическими конструкциями.
В качестве иллюстрации лечения больного с нестабильным переломом и сочетанными повреждениями приводим клиническое наблюдение: пострадавшая в дорожном происшествии (наезд автомобиля) девочка К., 6 лет, была доставлена в отделение политравмы спустя 1 час. При клинико-рентгенографическом и инструментальном обследовании (лапароцентез, цистография, ЭКГ) у больной были обнаружены следующие повреждения: сотрясение головного мозга, перелом II-VII ребер слева, левосторонний гемопневмоторакс, ушиб легкого, ушиб сердца, перелом переднего полукольца таза типа «бабочки», разрыв передней стенки влагалища.
Осуществлен дренаж плевральной полости по Бюлау, проводилась интенсивная терапия. В связи с выраженной легочно-сердечной недостаточностью, несмотря на перелом таза, больная была высажена в постели. При этом было замечено появление кифотической деформации в поясничном отделе. Проведенное рентгенографическое исследование выявило компрессионный III степени перелом тела второго поясничного позвонка, перелом основания дужки с обеих сторон. Кифотическая деформация равнялась 25°. Больная была уложена на камеру малогабаритного автомобильного прицепа и начата постепенная реклинация. Достигнута гиперкоррекция поясничного лордоза за счет увеличения высоты тела позвонка и расширения межпозвонковых пространств в переднем отделе. В последующем больная была снабжена реклинирующим корсетом. Дома соблюдала ортопедический режим с использованием камеры. Осмотрена через 5 месяцев – достигнутая коррекция сохраняется полностью.
В заключение следует отметить, что лечение переломов позвоночника у пострадавших с множественными и сочетанными травмами существенно отличается от лечебных мероприятий при изолированных повреждениях в связи с общим тяжким состоянием больного, наличием определенной «очередности» в хирургическом пособии и синдромом взаимного отягощения. Следует также помнить и об определенных диагностических трудностях в обнаружении повреждений позвоночного столба. Однако скрупулезное соблюдение диагностического и лечебного алгоритма помогает избегать значимых пробелов в лечебно-диагностическом процессе.