Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Домик в уединенье.
Луна... Хризантемы... Впридачу к ним
Клочок небольшого поля.

Догоспитальная диагностика и оказание помощи больным с неотложными урологическими состояниями
Написав Ю.И. Козин, В.В. Бойко; г. Харьков   

При оказании догоспитальной помощи больным с различной ургентной патологией своевременно и грамотно выполненные диагностические и лечебные мероприятия играют решающую роль.
Анализ работы Харьковской станции скорой медицинской помощи показывает, что

на догоспитальном этапе участковыми врачами, врачами линейных и специализированных бригад при оказании помощи урологическим больным постоянно допускаются следующие недостатки:
-  неполное знание симптоматики неотложных урологических состояний;
-  отсутствие единого алгоритма объема и характера первой медицинской помощи больным с патологией мочевой сферы;
-  недостаточные практические навыки выполнения специальных манипуляций (пункция и катетеризация мочевого пузыря, оценка двух- и трехстаканных проб, производство блокад и т.п.);
-  несвоевременное распознание осложнений урологических заболеваний (уросепсис, олигурия, анурия, уремия и др.) и патологии мочевыводящих путей, осложняющей течение другого заболевания (задержка мочи после операции или у больного с инфарктом миокарда, острый пиелонефрит у беременной, острый пиелонефрит или почечная колика у больного с повреждением позвоночника и др.).
При этом сложность топической диагностики различных урологических заболеваний обусловлена зачастую однотипными симптомами и синдромами, требующими неотложной посиндромной терапии, чтобы избавить больного от страданий и предупредить быстро развивающиеся осложнения.
Наиболее часто требуют неотложной медицинской помощи больные с сильными, внезапно возникающими приступами схваткообразных односторонних болей в пояснице, именуемых почечной коликой. Причинами внезапного нарушения оттока мочи из полостной системы почки могут быть закупорка мочеточника (камнем, кровяным сгустком, кусочком распадающейся опухоли, скоплением слизи или гноя), перегиб мочеточника (при нефроптозе), сдавление мочеточника опухолью либо воспалительным инфильтратом в соседних тканях, случайная перевязка мочеточника во время операций на тазовых органах или рефлекторный спазм мочеточника.
Характерной чертой почечной колики является беспокойное поведение больного, беспрерывно меняющего позу и не находящего удобное положение. В зависимости от уровня обтурации боли распространяются при высокой (лоханка и верхняя 1/3 мочеточника) по животу в правое подреберье и поясницу и при низкой (нижняя 1/3 мочеточника) по ходу мочеточника в наружные половые органы (в головку полового члена и яичко у мужчин и в большие половые губы у женщин) или в бедро. Боль, как правило, сопровождается тошнотой, рвотой, расстройством мочеиспускания (учащением и болезненностью его). Встречаются клинические проявления «острого живота» обусловленные рефлекторным парезом кишечника с различным характером болей и вздутием живота, затрудненным отхождением газа и кала.
При обследовании принимаются во внимание анамнез заболевания, болезненность в области почек, характер симптомов Пастернацкого и раздражения брюшины, изменения в моче, а в стационаре УЗИ мочевыводящих путей и хромоцистоскопия.
При резких болях, обусловленных острым пояснично-крестцовым радикулитом, не наблюдается их распирающий и схваткообразный характер, нет тошнот и рвот, расстройств мочеиспускания, а их распространение вниз проходит по задней поверхности крестца и бедра. Острые жгучие боли при опоясывающем лишае имеют постоянный, а не волнообразно приступообразный характер, не наблюдаются расстройства мочеиспускания, отсутствуют изменения в моче. По ходу нервных стволов появляются характерные высыпания.
Первая помощь при почечной колике состоит в применении тепла (грелка на поясницу, горячая, до 40оС, ванна), спазмолитических и обезболивающих средств. Учитывая «морфинный» характер болей, подкожно или внутримышечно вводят атропин, папаверин, но-шпу, платифилин в комбинации с анальгетиками (аналгин, омнопон, промедол), иногда внутривенно баралгин (5,0 мл). Хороший эффект при высокой обтурации дает паравертебральная хлорэтиловая блокада, а при низком уровне обтурации новокаиновая блокада семенного каналика у мужчин и круглой связки матки у женщин по Лорин-Эпштейну (20 мл 1% раствора или 40 мл 0,5% раствора новокаина). Данный вид блокады имеет и диагностическое значение: если боли после нее стихают, надо полагать, что у больного была почечная колика. При этом врач должен помнить, что почечная колика – это только симптом, а не болезнь и желательно обследование в условиях ургентного хирургического стационара.
Боли в наружных половых органах мужчин, как правило, возникают вследствие травм или острых воспалительных заболеваний этих органов.
Боли и отечность в головке полового члена развивается при ее ущемлении в сдвинутом за головку узком наружном отверстии крайней плоти – парафимозе (удавка, испанский воротник). При отсутствии некроза (омертвения) кожи производят ручное вправление путем надавливания на головку члена большими пальцами книзу и подтягивание отечной крайней плоти остальными пальцами кверху. Головка при этом погружается в препуциальный мешок, который одновременно натягивается на головку. При невозможности ручного вправления – рассечение ущемляющего кольца или круговое иссечение крайней плоти.
Сильные боли в половом члене бывают при его травматическом повреждении от простого ушиба до перелома полового члена, происходящих в момент эрекции, полового возбуждения или сношения. Объем первой медицинской помощи: покой, холод, давящая повязка, обезболивающие средства. Эти мероприятия целесообразны у больных с острым кавернитом (воспаление пещеристых тел), приапизмом (патологическая непрекращающаяся эрекция), что позволяет купировать сильные и мучительные боли.
 При травматических повреждениях (ушиб, разрыв) и острых воспалительных заболеваниях (эпидидимит, орхит, фуникулит) органов мошонки, а также перекруте яичек, объем первой медицинской помощи должен включать: постельный режим, ношение суспензория или плавок (иммобилизация давящей повязкой мошонки), холод (пузырь со льдом), антибиотики и наркотики.
Вторую часть из четырех основных синдромов урологических заболеваний составляют расстройства мочеиспускания, из которых именно острая задержка мочи требует неотложной медицинской помощи. Острая задержка мочи, а также парадоксальная ишурия (недержание мочи при хронической задержке мочи с переполнением мочевого пузыря и развитием недостаточности его сфинктера) являются грозными симптомами тяжелых заболеваний мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы, заболеваний или повреждений центральной нервной системы, а также расположенных в полости малого таза других органов. Диагностика этих заболеваний основывается на жалобах больного о невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, боли и позывы к мочеиспусканию, чувство тяжести и давление в области мочевого пузыря. При этом наблюдаются нарушения количества и вида мочи (примесь крови, изменяется цвет, прозрачность, солевой осадок). Необходимо обратить внимание на характер мочеиспускания в анамнезе; наличие выбухания нижних отделов живота при осмотре и притуплении над областью пузыря при перкуссии.
Первая медицинская помощь начинается с катетеризации мягким цилиндрическим катетером Нелатона средних размеров (№16-20 по шкале Шарьера), предварительно хорошо смазав его вазелиновым маслом или глицерином. Если катетер встречает значительное сопротивление в заднем отделе уретры, производится попытка катетеризации катетером с кривизной Тимана или полуэластическими пластмассовыми катетерами с металлическими проводниками. В случае неудачи у мужчин производится или катетеризация металлическим катетером, или надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря. Необходимо помнить, что лучше применять металлический катетер №18-20 по шкале Шарьера плавно и осторожно, без значительного усилия проводя его в уретре с последовательным выполнением всех четырех основных приемов.
При капиллярной пункции в положении больного на спине длинная игла (15-20 см) должна прокалывать переднюю брюшную стенку строго по средней линии на 2 см выше лонных костей перпендикулярно к коже на глубину не менее 5-8 см, с последующей эвакуацией мочи самотеком через надетую на наружный конец резиновую трубку. Опорожнение мочевого пузыря желательно проводить постепенно порциями по 300-400 мл, пережимая в промежутках катетер на 2-3 мин, для предупреждения кровотечения из его расширенных и склеротически измененных вен.
При необходимости постановки постоянного катетера его фиксация может осуществляться в катетерах Померанцева-Фоллея путем заполнения раздувного баллона 10-20 мл стерильной жидкости или двумя марлевыми полосками с фиксацией их узлом к стволу полового члена сразу за головкой поверх бинта, или двумя толстыми шелковыми нитями и лейкопластырем.
Катетеризация при задержке мочи вследствие заклинивания уретры камнем или при стриктурах уретры и невозможности проведения катетеров № 18-16 по шкале Шарьера выполняют пучком мочеточниковых катетеров с металлическими проводниками № 4 (3 шт.), №5 (2 шт.) или №6 (2 шт.). Рефлекторная задержка мочи после операций требует проведения комплекса мероприятий, предшествующих катетеризации. Это, по возможности, придание больному положения сидя или стоя, пуск воды из крана. Оставить больного одного в палате, производить самовнушение. При возбуждении больного ввести триоксазин (по 0,3 г 3 раза в день), седуксен (по 0,005 г 2 раза в день). На область мочевого пузыря положить грелку, подкожно ввести прозерин (1мл 0,05% раствора) или пилокарпин (1мл 1% раствора), внутримышечно дигидроэрготоксин (1мл 0,03% раствора).
Травматическое повреждение мочеиспускательного канала часто сопровождается острой полной задержкой мочи. Попытки к самостоятельному мочеиспусканию усиливают уретроррагию (истечение крови из уретры вне акта мочеиспускания) и приводят к нарастанию урогематомы. Катетеризация в этих случаях строго противопоказана, травматична и безуспешна, а эвакуация мочи должна осуществляться вначале капиллярной пункцией или троакарцистомией, а в последующем – эпицистостомией.
Объем первой медицинской помощи имеет свои особенности в зависимости от форм такого грозного проявления некоторых заболеваний, как анурия. Она характеризуется отсутствием в течение суток выделения мочи при пустом мочевом пузыре. Выделяют три основных формы анурии:
1. преренальная (шоковая почка и тромбоз почечных сосудов, Е.М. Тареев, 1959);
2. ренальная (токсическая и инфекционная почка);
3. постренальная (экскреторная, урологическая).
Преренальная (допочечная) анурия характерна для всех видов шока, сопровождающихся падением артериального давления в аорте и спазмом или тромбозом почечных сосудов. Если причины анурии заключаются в сердечной слабости и задержке жидкости в тканях организма, применяют сердечные средства (подкожные инъекции 2 мл 10% раствора кофеина, внутривенное введение 0,5-1 мл коргликона или строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы, гипотиазид по 0,025 г 2-3 раза в день или фурасемид по 40 мг 2 раза в день и т.д.). Если на первый план выступают явления сосудистой недостаточности, коллапса (резкое падение артериального давления), то подкожно вводят кордиамин (по 2 мл 3-4 раза в сутки), внутривенно – капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5-20% раствора глюкозы, полиглюкина с прибавлением 5% эфедрина, норадренамина, метазона (по 1 мл), т.е. применяют лекарственные средства для восстановления гемодинамики. При этом больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом.
Если анурия возникла после приема нефротоксичных ядов, то необходимо с помощью зонда провести обильное (10-20 л воды) промывание желудка порциями по 300 мл. Содержимое желудка (первые и последние порции промывных вод) направляются в лабораторию. Желудок промывают также яичным белком, белковым молоком и растительными маслами (подсолнечное, кукурузное), что способствует выведению токсинов из организма. При инфекционной почке - массивная антибактериальная терапия, введение гамма-глобулинов, анаболических стероидов и иммуностимуляторов, озоногемотерапия и дренирование очага инфекции.
При закупорке мочевых путей (обтурационная экскреторная анурия) первые меры помощи должны быть направлены на устранение спазма мочеточника (как и при почечной колике) с последующей разгрузочной катетеризацией мочеточников или нефростомией.
Развившаяся на фоне анурии уремическая кома, предполагает проведение комплекса следующих догоспитальных лечебных мероприятий: кровопускание, (около 300-400 мл у взрослых), внутривенное введение 40-60 мл 40% раствора глюкозы, после чего капельно еще 500 мл 5% раствора глюкозы. Желудок и толстый кишечник (сифонная клизма) промывают 3% содовым раствором (до 10 литров) и налаживают дыхание кислородом, назначают сердечно-сосудистые средства и клизмы с хлоралгидратом. Тело больного протирают влажной и затем сухой простынями или теплые ванны. Рекомендуют щелочное питье (Боржоми и т.п.) и углеводную диету (картофельное пюре, сахар, мед, сливочное и растительное масло) с резким ограничением мясной пищи. В процессе оказания первой помощи больному с анурией любого вида очень важно внимательно и регулярно следить за диурезом.
В оказании первой помощи нуждаются больные и с качественными изменениями мочи (гематурия и пиурия).
Одним из самых частых симптомов, наблюдаемых при любой урологической патологии, является гематурия (кровь в моче), обусловленная нарушением целостности сосудистой стенки. Различают микрогематурию или эритроцитурию (эритроциты обнаруживаются лишь при микроскопии) и макрогематурию (кровь в моче видна невооруженным глазом). В неотложной практике моча может быть цвета мясных помоев, клюквенного морса или иметь бурый цвет, содержать бесформенные сгустки (кровотечение из мочевого пузыря) или червеобразные (из почки и верхних мочевых путей) и различную интенсивность окрашивания струи на протяжении акта мочеиспускания. В определении локализации кровотечения у мужчин необходима «трехстаканная проба мочи», а у женщин – «двухстаканная проба мочи». Проводятся они на протяжении акта мочеиспускания собираются начальная порция в первый сосуд (до 50 мл), средняя – во второй (до 50 мл) и конечная - в третий, или только начальная и конечная. При преимущественном окрашивании начальной порции мочи (инициальная гематурия) поражен мочеиспускательный канал, появление или усиление крови в конце акта мочеиспускания (терминальная гематурия) указывает на поражение мочевого пузыря (преимущественно его шейки) и задней уретры, а при равномерном окрашивании всей струи мочи (тотальная гематурия) – источник кровотечения локализуется в почке или в верхних мочевых путях.
Необходимо помнить, что окрашивание мочи в красный цвет возможно при гемоглобинурии (гемолиз при переливании несовместимой крови, ожогах, отравление некоторыми ядами, гемолитической желтухе), миоглобинурии (при синдроме размозжения мягких тканей), приеме некоторых медикаментов и пищевых продуктов (пирамидон, рифадин, ревень, свекла и др.), но во всех этих случаях моча остается прозрачной.
При постановке предварительного диагноза помимо основной жалобы на гематурию необходимо учитывать и дополнительные жалобы. Бессимптомная (безболевая) тотальная макрогематурия чаще всего встречается при опухолях почек и деструктивном туберкулезе почек. Расстройства мочеиспускания (учащение, затруднение, болезненность), как правило, сопутствуют кровотечению из мочевого пузыря при опухолях мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии (аденоме) простаты, раке и склерозе простаты. Предшествующие макрогематурии приступы почечной колики характерны для мочекаменной болезни; прерывистое, частое и болезненное мочеиспускание, сопровождающее макрогемотурию, характерно для камня мочевого пузыря и геморрагического цистита, а при сопутствующем повышении температуры и ознобах для гнойного пиелонефрита (некротический папиллит). При сборе анамнеза необходимо выяснить имела ли место травма и наблюдались ли подобные явления раньше.
Пальпаторное исследование должно нацеливать на возможное обнаружение опухолевого образования брюшной полости и забрюшинного пространства с уточнением его размеров, локализации и подвижности, определение симптома Пастернацкого, симптоматического варикоцелле (расширение вен семенного канатика) при опухоли почки и изменений яичек и их придатков, что сочетается с туберкулезом почек.
Больной с макрогематурией подлежит госпитализации в урологический или хирургический стационар, а в случаях длительной транспортировки или его нетранспортабельности необходимо проводить гемостатическую и симптоматическую терапию (хлористый кальций, глюконат кальция, викасол, децинон, этамзилат, обезболивающие средства, пузырь со льдом к области расположения кровоточащего органа, давящая повязка и т.п.). Транспортная иммобилизация (на щите в положении «лягушки») особенно важна при комбинированном поражении мочевого пузыря и костей таза.
Мутность гнойной мочи (пиурия) может быть инициальной (начальной), терминальной (конечной) и тотальной (полной), что ориентирует врача на локализацию острых воспалительных заболеваний мочевых и половых органов. Истинность пиурии подтверждается микроскопическим исследованием ее осадка при получении у женщин путем катетеризации мочевого пузыря, а у мужчин – после тщательного обмывания головки полового члена дезинфицирующим раствором (сулема, фурацилин, риванол). При постановке топического диагноза кроме трех- или двухстаканных проб и степени бактериурии учитываются и сопутствующие симпомы: боли в области того или иного органа, повышение температуры, расстройство мочеиспускания (частые позывы, рези при мочеиспускании), гнойные выделения вне акта мочеиспускания, боли в промежности и в области заднего прохода, наружных половых органах.
Неотложную помощь больным с пиурией приходится оказывать при сопутствующих сильных болях, резких расстройствах мочеиспускания или высокой температуре. Парентеральное введение обезболивающих препаратов (аналгин, пирамидон, баралгин, трамал, триган и т.п.) сочетают с антибактериальной терапией антибиотиками широкого спектра действия, нитрофуранами и уросептиками. При пиелонефрите беременных важны рекомендации лежать на боку, противоположном стороне заболевания и принимать коленно-локтевое положение, чем уменьшается сдавление мочеточников беременной маткой. При остром цистите назначают тепло на надлобковую область и введение в задний проход свечей с обезболивающими лекарствами (с белладонной, с анестезином, новокаином, эфералганом и т.п.) У мужчин с острым простатитом к вышеописанным мероприятиям желательно добавить микроклизмы (на 50-100 мл горячей воды t=39оС от 0,5 до 1 г пирамидона, антипирина, аспирина и димексида 1,0 мл).
При развитии септического состояния (уросепсиса) больной в срочном порядке должен быть доставлен в хирургический или урологический стационар, для адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.