Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Осенняя луна
Сосну рисует тушью
На синих небесах.

Анализ ошибок и пути их преодоления при оказании помощи больным с менингококковой инфекцией на догоспитальнон этапе
Написав О.Н. Оноприенко, Т.Л. Цехмистро; г. Харьков   

В литературе последних лет по инфекционным болезням не уделено должного внимания характеристике осложнений и симтоматике начальных форм менингококковой инфекции. Врач СМП преимущественно вызывается к больным в начальном периоде заболевания

(в первые три часа от момента развития заболевания бригады СМП выезжали в 65% случаев). Существует необходимость знаний у врачей догоспитального этапа сверхранних признаков данного заболевания. т.к. симптоматика начальной стадии болезни существенно отличается от описания ее в руководствах, практических рекомендациях. Своевременность распознавания жизнеопасных заболеваний является «привилегией» врачей СМП и часто служит причиной диагностических и тактических ошибок.
Целью нашего исследования было определение прогностической значимости важнейших клинических признаков. своевременного распознавания и по возможности прогнозирования угрозы развития неотложных состояний при менингококковой инфекции.
Решение этих вопросов рассмотрено в нашей статье по материалам анализа выездных карт скорой помощи с целью выявления достоинств и недостатков сложившейся практики и формирования оптимальных реко¬мендаций.
За период с 2001 по 2003 гг. количество случаев менингококковой инфекции по записям Харьковской ССМП составило 777. Нами проведен анализ госпитализации данной категории больных. При этом 10,0% больных были госпитализированы в состоянии инфекционно-токсического шока,  12,0% – с утратой сознания после судорожного припадка, 78,0% – с генерализованными формами: менингококцемией – 202 случая (26,0%), менингитом – 233 (30,0%), менингоэнцефалитом – 62 больных (8,0%), смешанной формой – 108 (14,0%). Возраст больных составил от 3 месяцев до 79 лет. Из них дети первого года жизни 54 (6,9%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Максимальное обращение за медицинской помощью наблюдалось в возрастной группе от 20 до 30 лет – 128 (16,5%).

Таблица 1

Распределение больных  с МИ по полу и возрасту

Таб.1

Анализ ошибок, совершаемых врачами СМП, показал, что они связаны, как правило, с нарушением диагностического процесса: детализацией жалоб, сбора анамнеза, оценки объективных данных.
Врача СМП должны интересовать прежде всего те жалобы, которые вынудили родителей или родственников вызвать бригаду СМП.
Для менингококковой инфекции это прежде всего, жалобы на:
–  головную боль (97,0%), наблюдается в первые часы заболевания. Особенностями головной боли у старших детей и взрослых является преимущественная локализация в лобно-теменной или височной областях, иногда она носит диффузный характер, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, стонут или громко вскрикивают «гидроцефальный» крик. По истечению суток головная боль приобретает сжимающий, иногда пульсирующий характер, отличается усилением в вертикальном положении, при шуме, резких движениях, ярком свете, нередко заставляет больных хвататься за голову. У младенцев эквивалентом головной боли являются немотивированный плач, громкий, пронзительный крик, вздрагивание, тремор рук и подбородка, запрокидывание головы;
–  головокружение, особенно часто отмечается у детей старшего возраста и у взрослых, усиливается в вертикальном положении (17,0%);
–  внезапную рвоту, чаще «фонтаном». Ее особенности – часто повторяется, не связана с приемом пищи, не приносит облегчения, усиливается при перемене положения тела, появляется на высоте головной боли, без предшествующей тошноты (67,0% ).
–  стремительный подъем температуры тела до 40,0О С и выше (98,0%);
–  внезапный, потрясающий озноб, сопровождающийся дрожью во всем теле или чувство жара (56,0%);
–  психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью, бред, галлюцинации (17,0%);
–  сонливость, безучастность к окружающим, тревожный сон, заторможенность. У маленьких детей общее беспокойство, плач, отсутствие аппетита, отказ от еды (67,0%);
–  судороги (36,5%);
–  нарастающая одышка (18,0%), нарушение ритма дыхания;
–  появление герпетических высыпаний в области губ и носа (12,0%);
–  появление экзантем (пятнисто-папулезных, розеолезных, геморрагических петехий, звездчатых геморрагий (39,9%);
–  изменения характера стула. У грудных детей отмечаются частые испражнения кишечника по диспепсическому типу, с примесью слизи и зелени, у старших детей – запоры ( 11,0%), у лиц старческого возраста – профузный понос ( 8,0%);
–  задержка мочеиспускания (5,0%).
Из анамнестических данных у больного с подозрением на менингококковую инфекцию необходимо выяснить те сведения, которые позволят определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз (сколько времени прошло с момента ухудшения состояния, какие обстоятельства предшествовали началу заболевания, в чем первоначально проявилось ухудшение состояния больного, когда появились первые признаки заболевания – внезапность, критическое ухудшение в состоянии уже больного ребенка, быстрое повышение температуры до высоких цифр в течение короткого промежутка времени, нарастание сыпи). Как показал проведенный анализ, нужно получить максимально полную информацию от родственников, т. к. диагностические, а вслед за ними тактические ошибки возникают от невнимания к деталям анамнеза и объективным данным.
При уточнении эпиданамнеза необходимо выяснить нахождение больного в очаге МИ, контакт с инфекционным больным.
Чем младше ребенок, тем больше отрицательное прогностическое значение имеют осложнения беременности и родов у матери, ранний (до 4 мес.) перевод на искусственное вскармливание, сопутствующие врожденные пороки сердца, ЦНС и почек, энцефалопатии, повторные ОРВИ или бактериальные инфекции через 12-21 день после предшествующего заболевания, обязательно учитывается социальный семейный фон. При уточнении анамнеза жизни выявляют т. н. «группу риска» – детей с паратрофией, тимомегалией, недоношенностью, с судорогами в анамнезе.
Задача распознавания требует объективного критерия обшей тяжести состояния. Самыми высокоинформативными являются неврологические расстройства и признаки недостаточности кровообращения.
Наибольшие трудности врачи СМП испытывают, как показал анализ, в проведении неврологического осмотра у детей 1 года жизни. Исследование нервной системы у детей требует приобретения необходимых навыков и терпения, что связано с отсутствие речи в раннем возрасте, неумением точно передать свои ощущения, выраженностью обшей реакции. Больные дети редко могут точно ориентировать врача, при опросе им не следует задавать наводящие вопросы, поскольку это может привести к ошибочным показаниям. Неврологическое обследование следует начинать с осмотра, который необходимо проводить в спокойной обстановке при ярком, но не раздражающем свете, на мягкой, но не прогибающейся поверхности. Наблюдают за поведением, отмечают положение головы, туловища, конечностей. Необходимо описать размеры черепа, швов и родничков (втяжение, выбухание, пульсация). Большое значение имеет выражение лица больного, определение кожной гиперестезия, являющейся наиболее постоянным признаком, требующим определенной наблюдательности врача. У маленьких детей гиперестезия проявляется нетерпимостью к осмотру, раздражением при прикосновении к ним, капризами. Ребенок отворачивается при ярком свете, вздрагивает при резком звуке. Симптом Кернига может наблюдаться как физиологическое проявление у детей раннего возраста и у больных с мышечной ригидностью, в связи с чем требуется дифференцированная оценка и симптома Кернига и ригидности затылочных мышц. Установлению оболочечной природы этих симптомов может помочь одновременное выявление симптомов Брудзинского (скуловой, шейный, верхний, лобковый и нижний). Наиболее ценными являются симптомы «подвешивания», «посадки», напряжение и выбухание родничка. Помогают диагностике выявленные симптомы Бехтерева, Фанкони, Нейтуса.
Менингит должен быть заподозрен в тех случаях, когда у ребенка возникает резкое беспокойство, сменяющееся вялостью, судороги, тремор конечностей, а иногда потеря сознания.

Таблица 2

Клиническая характеристика 213 детей, госпитализированных по поводу МИ за период 2001-2003 гг.

Таб.2

Таблица 3

Признаки и симптомы у больных МИ (от 15 до 60 лет)

Таб.3

На догоспитальном этапе диагноз наиболее труден, но именно здесь осуществляется ранняя, во многом предположительная диагностика, от которой зависит судьба больного.
К ранней диагностике менингита относится распознавание болезни в первые 24 часа до формирования полной развернутой клинической картины во всех ее типичных проявлениях. С целью ранней диагностики менингита приводим особенности исследования менингеальных симптомов, условно разделенные на 3 группы:
1) симптомы обшей гиперестезии или гиперестезии органов чувств, Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, к громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света, больные предпочитают лежать с закрытыми глазами, отмечается распространенная гиперестезия кожи, которую можно определить диагностическим приемом («симптом одеяла») –  при сдергивании одеяла с больного менингитом, несмотря на спутанное сознание, больной пытается немедленно укрыться, отыскивая руками край одеяла;
2) реактивные болевые феномены. Для их выявления используются специальные приемы – пальпация или перкуссия определенных точек, резкое и быстрое сгибание головы. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва. Болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). При давлении изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода появляется резкая болезненность, сопровождающаяся иногда гримасой боли (симптом Ненделя). Перкуссия пальцем скуловой дуги также вызывает усиление головной боли, сопровождающейся болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (рефлекс Пулатова). Симптом Флатау – расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании головы, всегда сопровождается усилением головной боли;
3)  мышечные тонические напряжения или контрактура. Уже при осмотре больного определяются следующие симптомы:
–  симптом  Лафора – заострившиеся черты лица, особенно носа, вызывание напряжения мимических мышц лица;
–  симптом Мондонези – при давлении на глазные яблоки появляется тоническое напряжение мышц лица;
–  ригидность затылочных мышц;
–  симптом Левинсона – активное пригибание головы к груди ведет к открыванию рта больного;
–  симптом Бикеле – ощущение сопротивления при попытке разогнуть руки ребенка.
Уже в первые сутки наблюдается нарушение функции высшей нервной деятельности. Иногда отмечается очаговая церебральная микро симптоматика: анизокория, асимметрия глазных щелей, носогубных складок, девиация языка, глазодвигательные расстройства, асимметрия сухожильных рефлексов.
О своевременной диагностике можно говорить, если она осуществлена в 1-2 сутки от начала болезни, это не относится к фульминантным формам инфекции, при которой диагностика и лечение должны быть осуществлены в считанные минуты и часы.
На первый взгляд, диагноз менингита не представляет какой-либо сложности. Любой врач, обнаружив оболочечные симптомы, может заподозрить это заболевание. На самом деле, как показал анализ, при менингитах диагноз в карте вызова оказывается ошибочным у 1/3 больных.
Нами выявлены следующие причины ошибочной диагностики менингита на догоспитальном этапе: субъективные – обусловленные недостаточным опытом врача и недооценкой важности тщательного исследования (менингеальные симптомы вовсе не исследовались, недоосмотр) и исследование одного из многих менингеальных симптомов, оказавшегося отрицательным при диссоциированном менингеальном синдроме (например, только ригидность мышц затылка, либо только симптом Кернига), третья причина заключалась в трудностях диагностики менингита, особенно у маленьких детей, пожилых лиц, у больных в коматозном состоянии, Она имела место при нерезковыраженных или отсутствующих общемозговых, гипертензионных проявлениях на фоне отчетливых инфекционных признаков, маскирующих менингеальные симптомы, а также угнетение тонических оболочечных симптомов у больных в коматозном состоянии.
Как показал анализ, наибольшие диагностические сложности имели место в первые часы заболевания при фульминантных формах менингококцемии и в первые сутки при менингококковом менингите, когда такие общеизвестные симптомы Кернига, Брудзинского. ригидность мышц затылка в первые 24 часа не определялись более чем у 1/5 больных (24,0%). Поэтому врачам СМП не следует ожидать классического развернутого оболочечного симптома.
У грудных детей обшеинфекционные симптомы преобладают над степенью клинического проявления поражения оболочек мозга, у них чаше, чем у взрослых и детей старшего возраста встречаются менингококковый менингоэнцефалит, эпидиматит. У детей с неблагоприятным преморбидным фоном возможно постепенное появление симптомов, незначительное повышение температуры и появление наиболее типичного менингеального симптоиа – гиперестезий. Наблюдается стойкое выбухание и напряжение большого родничка. У ослабленных, страдающих диспепсией, гипотрофией детей этот симптом может не обнаруживаться.
Часто менингит манифестируется только резким беспокойством ребенка, судорогами, потерей сознания. У детей в возрасте до 2 лет многие менингеальные симптомы выражены меньше, чем у взрослых, и в 25,0% случаев гипертензивные (выбухание родничка, рвота) и оболочечные симптомы могут отсутствовать. Менингит у них может быть заподозрен в случаях, когда у ребенка возникает тремор конечностей, вялость, «арбузный» звук при перкуссии черепа, звук «треснувшего горшка» – симптом Мацевина, свидетельствующий о внутричерепной гипертензии. Врач СНП должен помнить о возможности развития менингита во всех случаях остроинфекционного на чала заболевания, сопровождающегося рвотой, головной болью.
Менингит следует дифференцировать от острого аппендицита, при котором также может наблюдаться сочетание повышения температуры, рвоты, а боль в животе при остром аппендиците может не иметь локального характера (особенно у детей раннего возраста) и не сопровождаться четкими симптомами раздражения брюшины. Тактика выжидания, нередко практикуемая при диагностике острого аппендицита, совершенно недопустима при менингите.
Больные менингитом всегда должны рассматриваться как тяжелые с потенциальной угрозой развития летального исхода.
У лиц пожилого и старческого возраста начальные проявления менингита нередко принимаются за признаки нарушения мозгового  кровообращения. Это наблюдается в случаях, когда общемозговые симптомы не доминируют, а оболочечные симптомы были выражены умеренно. В этой возрастной категории больных заболевание чаше протекало с субфебрильной температурой, слабой выраженностью менингеальных симптомов. Чаще больные находились в состоянии оглушенности, адинамии. безразличия, психической заторможенности – 68%, в психомоторном возбуждении – 15%. Имели место проявления делирия в 2 случаях, церебральной комы – 17%, глазодвигательные расстройства в виде птоза верхнего века, легкого расходящегося косоглазия, ограничения движений вверх и вниз – 37%, нистагма – 11%. Таким образом, первичное распознавание менингита нередко затруднено и требует всесторонней оценки общего и неврологического статуса больного.
Многообразие форм, острота и тяжесть течения МИ, вероятность неблагоприятного исхода ставят перед врачом СМП сложные задачи экстренного распознания и неотложной терапии.
Необходимо умение быстро найти верное решение в ситуации, когда у больного МИ внезапно развивается критическое состояние, и должны быть приняты безотлагательные меры по его спасению. Для врача СМП необходима диагностическая настороженность в любое время года, а не только в эпидемический период.
Главным источником врачебных ошибок было принятие общеинфекционного синдрома за единственное проявление, больные были доставлены с диагнозами пневмония, грипп, ОРЗ (5%).
Первичный диагноз менингококковой инфекции на догоспитальном эта не должен устанавливаться на основании сочетания симптомов оболочечного и синдрома инфекционного заболевания (интенсивный озноб, ощущение жара, гиперемия лица, повышение температуры тела до 40,0ОС, резкая бледность носогубного треугольника, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, гипотония, снижение систолического АД (у детей до 4 лет ниже 75 мм рт. ст. и 85 мм рт. ст. у детей старше 4 лет). Наблюдалось увеличение печени и селезенки, появление сыпи (атипичной, папулезной, пятнистой, розеолезной) и типичной – единичные или множественные полиморфные элементы 1-2 мм до 5 см и более в диаметре, геморрагического характера, располагающиеся асимметрично на коже бедер, ягодицах, нижних конечностях, высыпания «точкообразные», имели различную окраску, с некрозом в центре.
В зеве наблюдаются изменения, позволяющие дифференцировать менингококковый назофарингит от вирусных респираторных инфекций. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба, миндалины не поражены, слабо выражена гиперемия, сухость, иногда синюшность. Наблюдались гиперплазированные фолликулы на задней стенке глотки.
Врачебная тактика на догоспитальном этапе.
 Врач СМП пользуется следующими отправными ориентирами в диагностике: особенность клинического течения, эпидобстановка в данной местности, эпиданамнез, принимает во внимание сезон года и возраст больного. Тактика врача на догоспитальном этапе не может ограничиваться одной лишь доставкой в инфекционный стационар. Действительно экстренную помощь может оказать врач, первым осматривающий больного.
Организационные мероприятия и манипуляции при оказании помощи больным с генерализованными формами МИ:
1. Необходимо динамическое наблюдение и регистрация АД, пульса, частоты дыхания, сознания, мочеиспускания.
2. Динамическое наблюдение за темпом нарастания и характером сыпи.
Последовательность терапевтических действий:
1. Введение литической смеси (анальгин 50% – 0,1 мл/год жизни, папаверин 1% – 0,1-0,2 мл/год жизни, новокаин 0,25% – 1,0.
2. Преднизолон 2 мг/кг – в/в, в/м.
Дополнительная терапия дексаметазоном (0, 15 мг/кг каждые 6 часов) улучшает прогноз при менингите у детей при условии, если лечение начато до применения антибиотиков.
3. Симптоматическая терапия.
Считаем, что наши наблюдения по данной диагностике менингита, особенно у детей, приведенные в данной статье помогут врачам добольничного этапа более качественно оказывать помощь больным.