Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Эндоскопические методы диагностики и лечения больных механической желтухой доброкачественного генеза
Написав О.Н. Песоцкий, С.А. Павличенко, А.В. Бородай, Б.В. Борзенко, С.В. Волобуев, В.В. Иванов; г. Харьков   

Хирургическое лечение больных с конкрементами в желчных протоках и нарушением проходимости БСДК (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Фатерова сосочка) доброкачественного генеза – один из наиболее сложных разделов билиарной хирургии

, что обусловлено тяжестью и частыми осложнениями течения этого заболевания, преобладанием пациентов пожилого и старческого возраста, трудностью диагностики и многовариантностью хирургического лечения.
Внедрение малоинвазивных технологий в хирургию значительно расширило возможности оперативного лечения этой группы больных. В литературе ведется много дискуссий на тему выбора тактики и вида оперативного лечения больных с механическими желтухами [1, 2, 3]. Так, Грубник В.В. и соавторы предлагают одноэтапное лечение, которое заключается в том, что по завершении лапароскопической холецистэктомии удаляют камни общего желчного протока с помощью холедохоскопа [4]. Ряд авторов придерживаются мнения, что больным с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, необходимо двухэтапное лечение: ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия) с последующей ЛХЭ (лапароскопическая холецистэктомия) [1, 5]. Также встречаются другие варианты лечения [6].
С целью внедрения современных методов диагностики и лечения больных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в 2003 г. в Харьковской городской клинической больнице скорой и неотложной медицинской помощи открыто отделение малоинвазивной хирургии. С момента открытия отделения пролечено 114 пациентов с желтухой механического генеза, которым была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Из них 27 (23,7%) мужчин и 87 (76,3%) женщин.
Подавляющее большинство больных – лица пожилого и старческого возраста. Средний возраст больных составил 69 лет. На следующей диаграмме отражено соотношение больных по возрастным группам.

Диаграмма 1

Распределение больных по возрастным группам

Диагр.1

Необходимо подчеркнуть, что 45 пациентов (39,5%) до поступления в отделение неоднократно, с кратковременным положительным результатом лечились консервативно в других лечебных учреждениях города и области по поводу желтух механического генеза. В связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии оперативные вмешательства им не проводились.  У 24 больных (21,1%) диагностирован постхолецистэктомический синдром, из них 12 пациента (10,5%) ранее были оперированы по поводу холецистохоледохолитиаза открытым способом.
У 6 (5,3%) больных диагностирован хронический рецидивирующий билиарный панкреатит, подтвержденный рефлюксом контрастного вещества в Вирсунгов проток при ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Следует отметить безуспешность неоднократных курсов противопанкреатической терапии. Всем им выполнялась частичная ЭПСТ до визуализации Вирсунгова протока, целью которой было разобщение Вирсунгова протока и холедоха. Все оперированные больные наблюдались в течение 1 года. У них отмечалось улучшение состояния, выражавшееся в уменьшении интенсивности и частоты болевых приступов. Малое количество наблюдений не позволяет нам привести статистически достоверные выводы, однако, считаем возможным рекомендовать этот метод для применения у больных с билиарным панкреатитом при явно отрицательных результатах консервативной терапии.
При поступлении отмечено преобладание больных в тяжелом состоянии и состоянии средней степени тяжести (78,9%) (Диаграмма 2).

Диаграмма 2

Распределение больных по степени тяжести при поступлении

Диагр.2 

Продолжительность заболевания до момента поступления в стационар колебалась от нескольких часов до четырех месяцев и, в среднем, составила 8 суток (по анамнестическим данным).
Обследование больных включало клинические и биохимические анализы крови, клинический анализ мочи, обзорные рентгенологические исследования органов грудной клетки и брюшной полости, ЭКГ-исследования, осмотры смежных специалистов (терапевта, гинеколога, невропатолога), УЗИ (ультразвуковое исследование) внутренних органов, по показаниям и компьютерная томография. У большинства пациентов – 90 человек (78,9%) выявлены сопутствующие заболевания (ИБС, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения, ХНЗЛ, дыхательная недостаточность, состояния после ранее перенесенных инфарктов, инсультов).
Всем больным произведено УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Выявлена дилятация холедоха, диаметр которого составил от 10 до 34 мм, что являлось ведущим диагностическим критерием механического характера желтухи.
В обязательном порядке выполнялось прямое контрастирование протоков гепатопанкреатобилиарной системы (ЭРПХГ), после которого определялись показания, и выполнялась ЭПСТ.
Показаниями для выполнения ЭПСТ считали:
1. Выявленный при УЗИ холедохолитиаз, подтвержденный ЭРХПГ.
2. Гипертензия желчевыводящих путей, проявляющаяся расширением диаметра общего желчного протока, диагностируемая при ультразвуковом исследовании и ЭРХПГ, кроме случаев тубулярного стеноза, выходящего за пределы интрадуоденальной части холедоха.
3. Хронический рецидивирующий панкреатит, обусловленный воспалительными изменениями БСДК или его стенозом.

Рис. 1

Нормальное «дерево» желчевыводящих протоков и холецистолитиаз

Рис.1

Типичным канюляционным методом ЭПСТ выполнена у 102 (89,5%) больных, а у 12 больных (10,5%) – с помощью игольчатого папиллотома. У 9 (7,9%) больных рассечение папиллы проводилось контактным способом над камнем. У 6 (5,3%) больных с гнойным холангитом операция завершалась проведением назобилиарного дренажа и дальнейшей санацией протоков растворами антисептиков. Клиническая картина гнойного холангита у всех больных была купирована в сроки от 3 до 5 суток. Проведенное нами успешное лечение больных позволяет рекомендовать его как высокоэффективный метод борьбы с гнойно-воспалительными заболеваниями внепеченочных желчных протоков.
Интересно отметить, что в ходе проведения 36 ЭПСТ (31,6%) наблюдалось расположение БСДК в дивертикуле ДПК. Проведение ЭПСТ при расположении БСДК в дивертикуле требует достаточно высокой квалификации врача-эндоскописта и она должна выполняться только в визуализируемой части БСДК и продольной складки.

Рис. 2

Признаки хронического панкреатита: расширение панкреатического протока и ветвей 2-3-го порядка, неровность контуров протока и вервей

Рис.2

В связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, более чем у половины больных, ЭПСТ проводилась при участии реанимационно-анестезиологической бригады. Распределение степеней операционного риска по Гологорскому отражено в диаграмме 3.

Диаграмма 3

Степени операционного риска

 

Непосредственно после ЭПСТ при холедохолитиазе в 54 (47,4%) случаях отмечено отхождение конкрементов в просвет кишки, в 15 (13,4%) случаях произведена холедохолитоэкстракция крупных конкрементов диаметром от 1,2 см до 2,0 см корзинкой Дормиа. В 3 случаях (2,63%) наличие крупного конкремента холедоха и безуспешность попытки его эндоскопического удаления потребовали открытого метода оперативного лечения.

Рис. 3

Расширение холедоха. Камень в холедохе. Литоэкстракция корзинкой Дормиа. Струна проводник в холедохе.

Рис.3

Исходя из мнения ряда авторов о необходимости проведения ЭПСТ как первого [3, 4] этапа хиругического лечения больных с мелкими конкрементами в желчном пузыре и отсутствием выраженных воспалительных изменений в стенке его, 18 пациентам (15,8%) хирургическое вмешательство произведено как первый этап в комплексе лечения ЖКБ. На 2-5 сутки после операции этим больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
В послеоперационном периоде всем больным с профилактической целью проводилась инфузионная, спазмолитическая терапия с ингибиторами протеаз, использовались антибактериальные препараты, гемостатическая терапия.
По материалам наших исследований, осложнения проявились в виде острого панкреатита в 30 случаях (26,3%) и кровотечения из папиллотомной раны в 3 случаях (2,6%). Все осложнения купированы консервативными мероприятиями. По данным, приведенным в литературе, осложнения составляют: острый панкреатит – от 15% до 43%; кровотечение из папиллотомной раны – от 2% до 5% [2, 5].
Длительность пребывания в стационаре больных после операции составила от 2-4 суток (после ЭПСТ) до 12-15 суток (у больных, которым проводились другие оперативные вмешательства) и, в среднем, составила 8 суток.
Опыт лечения больных в отделении малоинвазивной хирургии позволяет нам сделать следующие выводы:
1. У больных холедохолитиазом, осложненном механической желтухой, ЭПСТ является операцией выбора, так как сопровождается минимальным количеством осложнений и небольшой длительностью пребывания больных в стационаре.
2. После выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ необходимо превентивное проведение противопанкреатической и гемостатической терапии с целью профилактики наиболее часто возникающих осложнений – острого панкреатита и кровотечения из папиллотомной раны.
3. При клинической картине гнойного холангита показано назобилиарное дренирование холедоха с целью его санации путем введения в просвет антисептических препаратов.
4. С целью разобщения желчного и панкреатического протоков целесообразно проводить частичную ЭПСТ у больных с выявленными при ЭРХПГ нарушениями проходимости БСДК и интрадуоденальной части холедоха и неудовлетворительными результатами консервативного лечения хронического рецидивирующего панкреатита билиарного генеза.
5. У больных с неудалимыми эндоскопически камнями холедоха показано выполнение ЭПСТ как дренирующего этапа операций, в последующем выполняющихся из лапаротомного доступа.

Литература
1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: - Медицина, 1996. - 152 с.
2. Гальперин Э.И., Громова И.В., Зубарева Л.А., Гращенко С.А., Кузовлев Н.Ф. Холедохолитиаз - эндоскопические возможности разрешения // Анналы хирургической гепатологии. - Т. 3. - N. 3. 1998. - С. 46 - 47.
3. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь: Таврида, 1997.- 560 с.
4. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. – К.: «Здоров'я», 1999. – 302 с.
5. Федоров В.Д., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. Под редакцией Савельева В.С. // М. – Гэотар Медицина. – 1998. – 351 с.
6. Брискин Б.С. Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. -–1996. – №3. – С.3-6.