Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Ургентная трансфузиологическая служба больницы. Ее состояние и проблемы
Написав А.В. Козаченко, А.Е. Зайцев, В.И. Иевлева, А.Ю. Павленко, О.А. Сидоренко; г. Харьков   

Медицинская мысль от самых истоков своего существования искала пути достойного применения такой многогранной, порой обожествляемой субстанции, как кровь. Ветвь медицины, занимающаяся этой проблемой, прошла и проходит тернистый путь исканий, неудач и прорывов, падений и взлетов. Но всегда именно в переливании крови (ее компонентов) видели пути исцеления и спасения жизни больных и пострадавших.

Современный город, особенно крупный мегаполис, несет своим жителям массу опасностей. Связано это в первую очередь с возросшей техногенной нагрузкой, реализующейся в обилии механизмов и коммуникаций, способных причинить травматические повреждения человеку – оператору, либо потребителю. В связи с этим постоянно растет число травм и патологий, в той или иной степени носящих характер техногений. В таких условиях возникает необходимость наличия в крупных городах больших многопрофильных центров, способных оказывать квалифицированную и специализированную медицинскую помощь пострадавшим и больным в условиях круглосуточной ургентности и массового поступления пациентов. Такими центрами становятся больницы скорой помощи. Естественно, что и требования, предъявляемые в таких центрах к отделениям трансфузиологии, отличаются.
В Харьковской городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи (ХГКБСНМП) существует отделение переливания крови 2-й категории. В штате отделения 1 ставка заведующего, 0,5 ставки врача терапевта, 0,5 ставки врача-лаборанта, 4,5 ставки среднего медперсонала и 6 ставок младшего медперсонала.
Особенностью данного отделения является его круглосуточная работа по вопросам обеспечения подразделений больницы трансфузиологическими средствами.
В своем составе отделение имеет операционную, передбоксовую, центрифужную, лабораторию, регистратуру, кабинет с холодильным оборудованием. С декабря 2001 г. в отделении начато разделение заготовленной крови на компоненты. В 2003 г. отделение переработало на компоненты 429 литров крови, получено 206,6 литров эритроцитарной массы и 222,4 литра плазмы.
Фактически, отвечая потребностям лечебного учреждения, отделение не только занимается заготовкой крови, но и выполняет ряд других важных функций, каковыми мы считаем:
- заготовка консервированной крови;
- комплектование и учет донорских кадров (в том числе и ведение базы данных лиц, не допущенных к донорству по тем или иным причинам);
- производство компонентов крови, хранение и учет их;
- обеспечение отделений больницы трансфузионными средами;
- организация трансфузиологической помощи, контроль за рациональным и обоснованным использованием ее компонентов, организационно методическая помощь отделениям больницы;
- систематический анализ трансфузионной терапии и разработка на основе этого анализа планов и методических рекомендаций;
- подготовка кадров и контроль работы отделений в вопросах проведения трансфузионной терапии в отделениях на высоком профессиональном уровне.
В отделении ведется соответствующая медицинская документация, отвечающая стандартам.
Служба трансфузиологии в больнице может быть представлена следующим образом:

Рис.1

Следует отметить, что в последнее время выполнять эти функции в условиях тотального дефицита отделению не просто: уменьшается количество доноров, растет число лиц, которые по тем или иным причинам не могут быть допущены к донорству, показатели здоровья у лиц, сдающих кровь таковы, что отделение не может позволить забор «полной» дозы крови и поэтому забор производится не в пластиковую тару в 100% случаев, что должно отвечать современным требованиям, а в стеклянные флаконы с глюгициром. Указанные тенденции можно проиллюстрировать следующей таблицей:

Таблица 1

Динамика количества доноров, заготовленной крови и количество крови непригодной к переливанию после тестирования

 Таб.1

При анализе этих показателей обращает на себя внимание уменьшение в 3 раза количества заготовленной крови в 2003 г. по сравнению с 1995 г. и рост крови не пригодной к переливанию после тестирования.
Одним из основных показаний к применению трансфузионной терапии в больнице скорой помощи была и остается острая кровопотеря. Изучение общемировых тенденций ее коррекции и собственный опыт позволили сделать вывод о том, что сложные генерализованые расстройства циркуляции и метаболизма, возникающие при этом должны подвергаться коррекции не путем восполнения кровопотери цельной кровью по принципу «капля за каплю», а путем продуманной компонентной трансфузионной терапии. Разработка методов фракционирования крови на отдельные компоненты и детального изучения физиологических сдвигов при кровопотере послужили основой для практического осуществления указанного принципа, который предполагает избирательное устранение патогенетических нарушений гомеостаза по ходу ликвидации дефицита различных фракций крови.
Для восполнения глобуллярного объема и кислородной емкости крови мы применяем эритроцитарную массу после, или параллельно с коррекцией ДЦК кристаллоидными растворами. Известно, что достаточная экстракция кислорода тканями сохраняется при гематокрите на уровне 15%. Поскольку при острой кровопотере возникающая гипоксия тканей носит не столько «гемический» характер, а «циркуляторный», то и восстанавливать в первую очередь следует микроциркуляцию. Эритроцитарная масса лишена лейкоцитов, поэтому более эффективно включается в циркуляцию и наиболее адекватно восстанавливает активность эритропоэза. Что касается нативной и свежезамороженной плазмы, то она, являясь естественным гемокорректором, обладает комплексом лечебных свойств. Она дает выраженный гемодинамический эффект за счет повышения коллоидно-осмотического давления и нормализации процессов фильтрации и реабсорбции на микроциркуляторном уровне, что в конечном итоге ведет к стабилизации параметров центральной гемодинамики. При этом практически полностью сохраняется биологическая активность компонентов плазмы. Следует отметить, что в свежезамороженной плазме активность ряда факторов выше и ее эффективность в плане гемостатического эффекта высокая.
Тенденция и динамика показателей применения компонентов крови в условиях нашей больницы представлена в табл. 2.

Таблица 2

Распределение цельной крови и компонентов по отделениям в динамике   (1997, 2001, 2003 гг)

Таб.3 

Таблица 3

Таб.3

1. * Количество (л) средств, полученных из ОПК больницы
2. Разница от общей суммы трансфузиологических средств и полученных из ОПК средств, произведенных за счет обеспечения родственниками
больных.

Приведенные в таблице данные по альбумину в 2003 г. восполняют потребность отделения лишь на 50%, а по плазме – на 30%.
Таким образом, данные в таблице демонстрирует отчетливую тенденцию к отказу от переливания цельной крови и перехода к рациональной трансфузии ее компонентов. Так, анализ лечения больных с политравмой в 2003 г. свидетельствует о том, что в 43% случаев с целью коррекции кислородной емкости крови использовалась эритроцитарная масса, в то время как цельная консервированная кровь применялась в 2 раза реже (21.8%) и только при продолжающемся кровотечении. Анализировались показатели именно этого отделения потому, что здесь концентрируются самые тяжелые пострадавшие с массивной кровопотерей, обеспечить адекватное восполнение которой в условиях дефицита трансфузионных сред порой не представляется возможным. Однако и здесь открывается значительный трансфузионный «резерв», заключается он в использовании у пострадавших с сочетанной травмой собственной крови больного, излившейся в серозную полость (реинфузия), которая проводилась более чем в 60% случаев при абдоминальных и/или торакальных повреждениях. Реинфузированная аутокровь не может оказаться несовместимой и в функциональном отношении существенно превосходит донорскую кровь.
Нами используются рациональные принципы «бескровной хирургии» с тщательным выполнением гемостаза по ходу операций и с применением малоинвазивных видеоскопических методик.
Ощущается острая потребность в объективизации критериев проведения трансфузионной терапии. Ориентируясь на «стандартные» числовые показатели мы не должны упускать из виду то обстоятельство, что большинство из этих критериев неполно отражают динамику процесса и зачастую не могут служить достаточно четким ориентиром для определения показаний к выполнению той или иной трансфузии. Такие показатели как АД, ЧСС, ЦВД и даже определение гематокрита могут служить лишь ориентирами.
Опыт последних лет показывает, что более достоверными критериями служат следующие показатели – сердечный выброс (с учетом ударного объема и общего периферического сопротивления), определение рН крови (с помощью аппарата AVL-600), которое является показателем уровня сатурации кислорода в артериальной и венозной крови. Теоретической предпосылкой для использования этого показателя служит тот достоверный факт, что в кислой среде улучшается отдача кислорода тканям. Кроме этого аппаратным методом определяется дефицит или избыток оснований крови и показатель сродства гемоглобина к кислороду.
Внедрение этих критериев в практику и ориентир на описанные показатели позволяют индивидуально подходить к вопросам применения трансфузионных сред у каждого конкретного больного, решить вопрос индивидуализации лечебного процесса и тем самым улучшить качество его лечения. Это приучает врача ориентироваться не на абстрактные «стандартные» показатели, а продуманно подходить ко всему процессу терапии, в том числе и ее трансфузионному компоненту.
Выводы.
На основании собственного опыта и интернациональных тенденций развития трансфузиологии мы пришли к следующим выводам:
- на современном этапе развития трансфузиологии должны применяться компоненты крови, поскольку только компонентная терапия позволяет избирательно влиять на звенья патогенеза;
- в крупных городах жизненно необходимо наличие многопрофильных больниц скорой помощи с собственными службами трансфузиологии. Это позволит своевременно и качественно оказывать помощь большому количеству пострадавших и больных в условиях круглосуточной ургентности и возможных массовых поступлений;
- при реализации лечебного процесса рекомендуем ориентироваться на комплекс высокоточных аппаратных показателей (сердечный выброс, общее периферическое сопротивление, рН крови, сатурация О2 в артериальной и венозной крови), а не только на «стандартные» числовые критерии (ЧСС, АД, ЦВД);
- в условиях дефицита крови и ее компонентов серьезной задачей является подготовка доноров и пропаганда здорового образа жизни, что может служить резервом для создания групп доноров и обеспечения потребностей в компонентах крови;
- для больниц СМП, постоянно ведущих ургентный прием больных и пострадавших необходимо для получения оперативной информации иметь автоматизированную систему учета доноров жителей города и области;
- в крупных лечебных учреждениях должны быть банки компонентов крови для своевременного обеспечения больных и пострадавших в любое время суток.