Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости
Написав Р.Я. Абдуллаев, Ю.Т.Киношенко, А.Е. Зайцев, Н.А. Бортный; г. Харьков   

Кишечная непроходимость (КН) – тяжелое заболевание, отражающее прекращение прохождения кишечного содержимого в естественном направлении от желудка к заднему проходу. Различают острую и хроническую, а также полную и частичную КН. Кишечная проходимость может быть вызвана

наличием механического препятствия по ходу кишечника (механическая КН), а также может быть обусловлена расстройством перистальтики и кровоснабжения кишки (динамическая КН, паралитическая КН). Острую КН могут вызвать заворот кишок, спайки брюшной полости, ущемленная грыжа, инвагинация, опухоли различных отделов кишок. Среди причин острой КН на первом месте находится спаечная кишечная непроходимость, которая может достигать 70-80%.
Одной из основных причин неблагоприятных исходов острой тонкокишечной непроходимости является несвоевременное хирургическое вмешательство, обусловленное как диагностическими затруднениями, так и поздним обращением пациентов в лечебные учреждения, особенно больных пожилого и старческого возраста. После операционная летальность по поводу острой КН достигает 16 - 21%.
Рентгенологический метод до последнего времени являлся ведущим в диагностике острой тонкокишечной непроходимости, поскольку с его помощью удается не только определить наличие непроходимости тонкой кишки, но и установить ее вид, степень выраженности и уровень препятствия. В последние годы для диагностики КН стали использовать также и ультразвуковое исследование.
Ультразвуковое исследование представляет данные о степени растяжения кишки, ее содержимом, характере его перемещения, состоянии стенок и складок, наличии свободной жидкости в брюшной полости. Оно позволяет оценивать частоту перистальтических волн и их длительность. Исследование лучше проводить в положении пациента на левом и правом боку, так как в положении больного лежа на спине газ, содержащийся в кишечнике, искажает визуализацию со стороны передних отделов брюшной стенки. При этом осуществляются продольные, поперечные и косые сечения боковых отделов живота, а также дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку. Осмотр желудка и петель кишечника, находящихся в верхней части живота, осуществляют по межреберным промежуткам через печень и селезенку, которые используют в качестве акустического окна. Всегда нужно проводить полипозиционные исследования, которые позволяют достаточно отчетливо визуализировать отделы кишки, заполненные жидким содержимым и находящиеся над уровнем препятствия продвижению содержимого кишки.
Наиболее постоянным ульразвуковым признаком КН, независимо от ее вида и генеза возникновения, является наличие растянутых жидким содержимым петель тонкой кишки [рис. 1]. Избыточное количество жидкости в полости кишки при кишечной непроходимости обусловлено нарушением эвакуации и всасывния содержимого кишки, а также пропотеванием жидкости в ее полость. Сегмент кишки с жидким содержимым на поперечных сечениях имеет вид кистоподобной структуры, форма которой чаще округлая, стенки контурируются четко; на продольных сечениях – вид цилиндра с хорошо выраженными контурами стенок. После выявления таких участков измеряют диаметр кишки, толщину стенок, определяют наличие складок слизистой, характер перистальтики (как правило, маятникообразный, или возвратно-поступательный) и количество анатомических областей, в которых визуализируются расширенные петли кишечника, что зависит от уровня препятствия. Для определения уровня обтурации брюшную полость делят на правую и левую эпи-, мезо- и гипогастральные области. Чем выше уровень обтурации, тем меньшее количество областей, в которых выявляют расширенные петли кишечника с жидким содержимым, и наоборот.
Большое значение имеет состояние стенок кишки. Так, толщина стенок кишки более 6 мм, неоднородность ее структуру и появление включений в виде тонких анэхогенных полосок свидетельствуют о наличии деструктивных изменений, а утолщение, неоднородность стенки, отсутствие перистальтики указывают на расстройство кровоснабжения кишки. Периодически отмечаются колебания химуса в просвете кишки синхронно дыхательным движениям передней брюшной стенки и диафрагмы. Увеличение диаметра кишечных петель менее выражено, чем при механической непроходимости. Газонаполнение кишечника при паретической непроходимости чаще характеризуется равномерным его повышением [рис. 2].
Нужно отметить, что КН является динамическим процессом, при котором может наблюдаться как нарастание, так и обратное развитие многих признаков, в том числе ультразвковых. Так, на ранних этапах формирования КН происходит «секвестрация» жидкости в полости кишки, которая по мере развития КН трансформируется в однородную жидкую массу, а в случаях положительной динамики отличается выраженной неоднородностью. При отрицательной динамике, напротив, содержимое кишки остается однородным, увеличивается диаметр расширенных петель и зона их распространения, изменяется характер перистальтики. Наблюдается также расширение желудка, в нем определяется содержимое. На основании выявления свободной жидкости между петлями кишечника можно идентифицировать стадии КН.
При дифференциальной диагностике механической и паралитической КН можно использовать цветной и импульсный Допплер, которые позволяют определить направление движения жидкости, скорость перистальтики соответственно типу КН. Однако на поздних стадиях, с наступлением пареза кишечника, имеет место отсутствие перистальтики при любых формах КН. При динамической КН, в том числе послеоперационной, обусловленной парезом кишки, маятникообразного движения содержимого, как правило, не наблюдается. При превалировании механической КН происходит активация маятникообразного движения химуса в полости кишки (что совпадает с аускультативно определяемой усиленной перистальтикой и усилением болей в животе). Данный симптомокомплекс является показанием к операции.
При высокой тонкокишечной непроходимости расширенные, заполненные жидким содержимым петли кишечника выявляются преимущественно в левой половине живота. На продольных сканах верхних отделов тонкой кишки можно видеть складки слизистой в виде линейных эхогенных структур, расположенных перпендикулярно к стенке интервалом 3-4 мм, что более характерно для тощей кишки. Перистальтика расширенных петель кшки, как правило, усилена. Нередко наблюдается наполнение желудка жидкостью, выпот в брюшной полости. При низкой тонкокишечной непроходимости расширенные петли кишечника наблюдаются в нескольких анатомических областях.
При толстокишечной непроходимости расширенные петли тонкой кишки определяются практически по всей брюшной полости. Диаметр расширенной толстой кишки может достигать 6 см, интервалы полулунных складок составляют около 3 см. Нередко причиной толстокишечной непроходимости является опухолевый процесс. При ультразвуковом исследовании через переднюю брюшную стенку над областью проекции пораженного опухолью участка кишки определяется симптом поражения полого органа (ППО) или ложной почки [рис. 3, 4]. Чувствительность ультразвукового метода в выявлении рака ободочной кишки составляет 97,7%, специфичность – 72,2%.
Для злокачественных опухолей кишечника характерна следующая ультразвуковая картина формы симптома ППО; отсутствие симметричности изображения; значительное и неравномерное утолщение стенок (до 18 мм); сравнительно большой наружный диаметр пораженного отрезка (до 35-40 мм). Определяется фрагментация центральной части, неровность наружного контура; при пальпации под ультразвуковым контролем отмечается локальная болезненность или чувствительность в области пораженного сегмента кишки. Протяженность процесса по кишке колеблется в пределах 15- 120 мм, что определяет его стадию. При увеличении протяженности процесса по органу чаще возникает вторичные изменения в опухолях, в частности кровоизлияния, что при УЗИ проявляется неравномерной эхогенностью стенок пораженного сегмента кишки.
Характеризуя информативность отдельных ультразвуковых симптомов непроходимости кишечника, нужно отметить, что большую диагностическую значимость имеют следующие признаки – увеличение диаметра заполненной жидким содержимым кишечной трубки и характер движения содержимого.

Рис.1
Рис.2

Рис. 1. Кишечная непроходимость. Петли тонкой кишки, растянутые жидким содержимым

Рис. 2. Паретическая кишечная непроходимость.
Стенки тонкой кишки неравномерно утолщены до 11-13 мм, просвет расширен незначительно, видны газовые пузырки.

Рис.3
Рис.4

Рис. 3. Аденокарцинома ободочной кишки. Стенки ее значительно, неравномерно утолщены. Классический симптом поражения полого органа или ложной почки. Утолщенные стенки напоминают паренхиму почки, гиперэхогенный центральный участок – почечный синус.

Рис. 4. Тот же случай. Предопухолевом сегменте петли кишки значительно расширены. Отмечается также расширение мочеточника.