Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Рентгенологическая семиотика и возможности лучевых методов диагностики закрытой травмы живота
Написав Ю.Т. Киношенко, Н.А. Бортный, А.Е. Зайцев, Р.Я. Абдуллаев; г. Харьков   

Травматизм является одной из главных причин смертности в Украине. Частоту травм живота в общей структуре травматизма установить сложно. Повреждения органов брюшной полости возникают в связи с уличной травмой, автомобильной катастрофой, падением с высоты, удара в живот и др.

Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства наиболее тяжелый вид повреждения, представляющий значительные диагностические трудности.
В последние годы развитие лучевых методов диагностики дает возможность с высокой точностью определить тяжесть повреждения и вносит свои коррективы в тактику лечения. С развитием консервативных методов лечения уменьшилось количество необоснованных лапаротомий.
Для современной травмы живота характерно:
- преобладание травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий;
- частое сочетание с другими повреждениями (политравма);
- тяжелое состояние больного с момента травмы;
- развитие вторичных гнойных осложнений.
В последние годы диагностические подходы при травмах живота существенно изменились вследствие развития и широкого внедрения методов визуализации (ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография), что расширяет показания к консервативному лечению повреждений паренхиматозных органов.
В связи с этим основное диагностическое значение придается лучевым методам исследования, позволяющим не только установить характер и степень повреждения, но и дать правильное направление рациональным лечебным мероприятиям.
Экстренное рентгенологическое исследование по показаниям в зависимости от состояния больного может быть проведено как в рентгенологическом кабинете, так и у постели больного в реанимационном отделении.
Первая задача: установить или исключить повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства.
Оптимальным для решения этой задачи является использование традиционного рентгенологического исследования. Экстренное рентгенологическое исследование по согласованию с лечащим врачом может быть проведено в рентгеновском кабинете или в палате у постели больного. О повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства судят на основании обнаружения следующих рентгенологических симптомов:
- наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум);
- скопление свободной жидкости в брюшной полости;
- метеоризм;
- нарушение положения, формы и функции диафрагмы;
- забрюшинное кровоизлияние;
- межмышечная эмфизема.
Свободный газ может появиться, в результате разрыва стенки полого органа. Методы выявления: рентгеноскопия и рентгенография. Для выявления газа широко используют исследование в вертикальном положении – газ располагается под куполом диафрагмы, латероскопию, особенно на левом боку (газ между наружной поверхностью печени и наружным скатом диафрагмы).

Рис.1
Рис.2

Рис.1. Выявление свободного газа   в брюшной полости на обзорной рентгенограмме в положении больного на левом боку (схема)

Рис.2. Выявление свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме в положении больного на спине (схема)

 

1. Между печенью и грудной стенкой; 2. Под крылом подвздошной кости; 3. В сальниковой сумке; 4. Между петлями кишки; 5. Параллельно брюшной стенке.

Для лучшего выявления газа в таком положении больного следует положить набок за 10-15 мин. до снимка. При трохоскопии – при наличии свободного газа четко определяется нижний край печени, и более четко дифференцируются (на снимках) контуры и очертания поверхностей кишок.

Принято считать, что наличие свободного газа после травмы живота в брюшной полости является достоверным признаком повреждения внутренних органов и почти абсолютным показанием к операции. Отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает повреждения внутренних органов.

Скопление свободной жидкости принято считать самым частым признаком повреждения органов брюшной полости. Жидкость – чаще кровь или смесь содержимого органов брюшной полости. Источником кровотечения может быть любой орган брюшной полости или забрюшинного пространства. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, при больших скоплениях жидкости, отмечается расширение, а также затенение правого и левого латеральных каналов, которые располагаются между восходящей и нисходящей частями толстой кишки и париетальным листком брюшины. В норме их ширина равна 2-3 мм. При значительных количествах жидкости может наблюдаться также затенение подвздошных ямок и полости малого таза. Такая картина, естественно, может наблюдаться, если приподнят головной конец каталки или если пострадавший сидит.
При исследовании в горизонтальном положении свободные скопления жидкости обусловливают появление треугольных или овальных теней без четких контуров, между раздутыми газом петлями кишок. При исследовании на латероскопе может быть выявлен симптом «всплытия кишечника».
Обычно, наличие свободной жидкости в брюшной полости является показанием к операции.
Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном пространстве или в органах брюшной полости при рентгенологическом исследовании – признак перфорации полого органа. Перфорация органа проявляется пневмоперитонеумом в 75-80% случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможна прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации; в 10% случаев пневмоперитонеум не выявляется из-за методологических ошибок.
Метеоризм – часто обнаруживается после травм брюшной полости. Принято считать, что его возникновение есть результат нервно-рефлекторного воздействия. Данный симптом особого диагностического значения не имеет.
Нарушение функции диафрагмы наблюдается при повреждении органов брюшной полости (печени, селезенки). Проявляются изменением положения (чаще высокое расположение), купол диафрагмы ограничен в подвижности. Если высокое расположение наблюдается с одной стороны, то это свидетельствует, например, о поражении печени. Появление реактивного выпота в синусах является поздним признаком острой патологии брюшной полости.
Забрюшинное кровоизлияние наблюдается при разрывах почки или забрюшинных кровеносных сосудов. Рентгенологически проявляется размытостью контуров почки и контуров тени m. ileopsoas. Указанные признаки позволяют предположить повреждение органов забрюшинного пространства.
Ультразвуковая диагностика за последние десятилетия успешно используется при обследовании пациентов с травмой живота. В странах Европы и Японии за последние 5 лет ультрасонография практически полностью вытеснила диагностический лаваж брюшной полости при диагностике гемоперитонеума. Ультрасонография – высокочувствительный метод выявления свободной жидкости в брюшной полости, который фиксирует количество жидкости до 100 мл. Свободную жидкость лучше всего удается выявить в отлогих местах живота, где она скапливается, особенно в дугласовом пространстве или гепаторенальном углублении.

Табл. 1

Информативность ультразвукового исследования при диагностике гемоперитонеума

 Таб.1

Преимущества. Ультрасонография широкодоступна, легка в применении в большинстве ситуаций, в т.ч. и реанимационном отделении. Это неинвазивное исследование, которое при необходимости можно проводить повторно.
Недостатки. Ультрасонография затруднена при ожирении, рефлекторном парезе кишки, подкожной эмфиземе, сильной боли. При диагностике травм паренхиматозных органов она менее информативна, чем компьютерная томография.
Компьютерная томография может быть использована в случаях со стабильной или стабилизированной гемодинамикой. Преимуществом метода при политравме заключается в возможности провести одновременное комплексное исследование головы, органов грудной полости, живота, таза. Современная аппаратура дает возможность провести обследование в среднем за 30 минут. На информативность исследования существенно влияет техника его проведения. Сканирование должно охватывать живот и таз, что дает возможность выявить суб- и ретроперитонеальные гематомы, которые могут быть причиной появления внутрибрюшной жидкости вследствие диффузии. Гемоперитонеум при КТ выявляют при наличии участков плотностью более 30 единиц Honnsfild (плотность свежей крови), который локализуется в анатомических углублениях и отлогих местах живота.
Ныне компьютерная томография – это исследование с наибольшей чувствительностью и специфичностью (более 90%) при диагностике повреждений паренхиматозных органов.
Преимущества.
1) точное определение объема повреждения;
2) установление сопутствующих повреждений экстраабдоминальных органов;
3) результаты исследования относительно независимы от субъективного восприятия того, кто проводит исследование;
4) интерпретацию исследования может проводить как радиолог, так и врач другой специализации.
Недостатки.
Необходимость транспортирования пациента в диагностический кабинет. Плохая информативность при исследовании пустотелых органов брюшной полости.