Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Принципы лечения язвенной болезни, осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением
Написав Н.И. Леонтович, С.В. Бурлаченко; г. Харьков   

Среди многих причин гастродуоденальных кровотечений неопухолевого генеза наиболее частой является язвенная болезнь – 40,1-61,8% Их частота имеет тенденцию к увеличению, очевидно с учащением заболеваемости язвенной болезнью. Риск возникновения острого кровотечения у больных язвенной болезнью в возрасте до 50 лет составляет 11-13% и в возрасте 60 лет увеличивается до 24%.

Лечение больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением продолжает оставаться одной из серьезных проблем неотложной хирургии. Актуальность проблемы обусловлена большим риском оперативного вмешательства и высокой послеоперационной летальностью, хотя с введением в практику лечения язвенных кровотечений ваготомии и эндоскопического лечения существенно снизилась послеоперационная летальность. До настоящего времени нет единого мнения о ведении таких больных. Еще бытует среди хирургов понятие активно-выжидательной тактики, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано при продолжающемся кровотечении, а если кровотечение остановилось, лечение может быть консервативным. На наш взгляд, совершенно справедливо шестой Всероссийский съезд хирургов признал эту тактику несостоятельной и потому трудно не согласиться с А. И. Горбашко, что надо придерживаться активной индивидуализированной тактики.
Малая хирургическая активность при остром язвенном кровотечении (ОЯК) связана с крайне высокими цифрами послеоперационной летальности.
В хирургических клиниках Гамбурга в 1973-1977 гг. послеоперационная летальность составляла 30%. В 1983-1985 гг. при общей летальности в 5,8% послеоперационная летальность снизилась до 25% при хирургической активности 12%.
Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о значительных успехах, достигнутых в лечении больных с ОЯК, что отразилось на средней летальности - 3-10%. Большинство авторов отдают предпочтение хирургическому вмешательству, но дискутабельным остается вопрос о его сроках. Если детально рассматривать всех больных, то становится ясно, что хорошие результаты лечения были получены у лиц молодого и среднего возраста. У пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями показатель летальности значительно хуже (20-40%) как при консервативном, так и при оперативном лечении. Наблюдения показывают, что уровень послеоперационной летальности находится в зависимости от удельного веса вмешательств, выполненных в экстренном порядке и в раннем отстроченном периоде (на 2-5 день), а также от оперативной активности у больных с тяжелой сопутствующей патологией. По данным В.Д.Братуся хирургическая активность составила 47,7% с летальностью 3,7%. Из них при экстренно выполненных операциях летальность составила 7%, а в раннем отстроченном периоде летальность 0,8%. Учитывая данные результаты, количество экстренных операций (составляющих 62% от всех вмешательств по поводу ОЯК) значительно снизилось.
Разработаны средства временного эндоскопического гемостаза диатермокоагуляцией ткани вокруг кровоточащего сосуда, а также нанесением на язвенную поверхность, где продолжается кровотечение, клеющих субстанций.
Указанными мерами более чем у 70% больных с продолжающимся кровотечением удавалось добиться временного гемостаза. Это позволило выиграть время для восполнения потерь, устранения проявлений геморрагического шока и затем оперировать больного на 2-5 день при более благоприятных обстоятельствах. Такая тактика позволила снизить число экстренных операций при ОЯК до 35%, а послеоперационную летальность до 3,1%.
На хирургическую тактику оказывает влияние и локализация язвы. Желудочные язвенные кровотечения чаще носят профузный характер, более склонны к рецидивам и более опасны, чем дуоденальные.
Остается дискутабельным вопрос о характере оперативного вмешательства. Так, А.А.Русанов отдавал предпочтение резекции желудка. По его мнению, эта операция наиболее радикальна в плане ликвидации язвенного дефекта, как источника кровотечения и дальнеиших осложнений. Однако, такой унитарный подход к больным по данным В.Н.Горбачева сопровождается летальностью - 26,1%. Очевидно, что выполнение резекции желудка зачастую приводит к многочасовому оперативному вмешательству с длительным воздействием на ослабленный организм наркотических средств и операционной травмы. Большинство авторов считают, что у таких больных необходимо сокращать объем оперативного вмешательства. А.И.Горбашко при высоком операционном риске выполнял как различные виды резекций желудка, так и прошивание с иссечением язвы. Полученные результаты оперативного лечения подобных больных достойны восхищения - летальность составила 7,2%.
Другие авторы предпочитают выполнять стволовую ваготомию и иссечение язвы с пилоропластикой, после которой летальность составила 9% (Лыткин М.И., Нечай А.И. и др.). Селективную проксимальную ваготомию используют реже, а летальность после нее достигает 16%. Решение о правомочности выполнения минимального вмешательства на источнике кровотечения принято на YIII съезде хирургов России.
Интерес представляют новые виды операций в виде дуоденопластики, различных клапанных резекции желудка, выведение язвы из просвета желудка или ДПК.
Таким образом, и для отечественных, и для иностранных авторов остается много нерешенных вопросов в лечении пациентов с язвенными кровотечениями и  особенно с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При необходимости выполнения хирургического вмешательства требуется дифференцированное использование всех оперативных пособий: от классических резекции до органосохраняющих операций. Принципиален вопрос выбора резекции желудка или ваготомии с обработкой источника кровотечения. Он должен решаться в каждом случае индивидуально.