Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
«Damage control» при хирургическом лечении поврежденной печени
Написав В.В. Бойко, И.А. Криворучко, Н.Н. Удербаев, С.Н. Тесленко; г. Харьков   

Травма печени в структуре повреждений органов брюшной полости занимает 2-3 место. Высокие показатели летальности связаны с сочетанностью повреждений, шоком, кровопотерей, усугубляющихся в раннем послеоперационном периоде развитием «abdominal compartment syndrome», а в последующем – гнойно-септических осложнений.

При современной сочетанной травме изолированные повреждения печени встречаются крайне редко, но и они характеризуются высокой летальностью (20 до 80%).
Традиционная хирургическая тактика при изолированных и сочетанных травмах печени включает лапаратомию с одномоментной коррекцией повреждений органов брюшной полости. Однако при массивных повреждениях внутренних органов, сочетающихся с повреждением крупных сосудов, полная коррекция всех повреждений занимает большое количество времени, что сказывается на исходе лечения.
В Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины применяется этапная тактика лечения пострадавших, находящихся в критическом состоянии при изолированных и сочетанных повреждениях печени («damage control»):
I этап: неотложное (реанимационное) выполнение оперативного вмешательства (минимальный объем), которое направлено на диагностику источника кровотечения и его остановку с использованием тугой тампонады источника кровотечения. При ранениях полых органов накладываются однорядные швы без восстановления непрерывности пищеварительного канала и дренирования брюшной полости. Быстрое закрытие брюшной полости осуществляется с использованием хирургических цапок.
II этап: направлен на стабилизацию основных параметров гомеостаза. Этот этап проводится в реанимационном отделении, где также при необходимости выполняются диагностические исследования, некоторые из которых, например, ангиография, одновременно могут быть и лечебными. Этот период, как правило, длиться 24-48 часов, однако ускорить повторную операцию может продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
III этап: производится полная хирургическая коррекция внутренних повреждений в условиях стабилизации пациента. На этом этапе выполняются как органосохраняющие операции, так и резекции печени, восстанавливается непрерывность пищеварительного канала, при необходимости накладываются различные стомы, производится интубация кишечника и адекватное дренирование брюшной полости.
Тактика «damage control» применена нами за последние годы у 7 пострадавших, умер 1, еще у 3 развились локальные гнойно-септические осложнения – летальных  исходов среди них не было.
Критериями к применению этапного лечения тяжелой категории пострадавших явилось наличие 3-х из 5 признаков:
1 - интраоперационная гемотрансфузия 5 и более литров.
2 - нестабильность гемодинамики пострадавшего
3 - гипотермия (t° в пищеводе <34° С).
4 - развитие ДВС-синдрома.
5 - повреждение печени и других органов с массивным кровотечением.
Хирургическая тактика «damage control» при критических состояниях, является эффективным методом у пострадавших в условиях критических состояний (ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности). Основной принцип хирургического лечения повреждений печени – это использование минимальных по объему оперативных вмешательств, но высоконадежных в плане остановки кровотечения. Необходимым компонентом на завершающем этапе хирургического вмешательства является интестинальная декомпрессия для проведения энтерального зондового питания, для коррекции гиперметаболизма и профилактики вторичных системных осложнений, связанных с возникающей энтеральной недостаточностью.