Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Проблема дренирования при перитоните (обзор литературы)
Написав А.А. Кураксин, Л.Ю. Евтушенко, Ю.Б. Григоров; г. Харьков   

Проблема дренирования наиболее актуальна в абдоминальной хирургии. Это связано, во-первых – со сложной архитектоникой органов брюшной полости, во-вторых – имеющиеся в настоящее время дренажи имеют ограниченные сроки применения, в третьих – актуальным остается вопрос относительно способов дренирования брюшной полости

 [1].
Особенно наглядно проблема дренирования брюшной полости стоит при лечении «злого гения абдоминальной хирургии» – перитонита. Это обусловлено ростом количества больных и высоким процентом послеоперационой летальности. К большому сожалению в хирургии еще не выработаны критерии, определяющие целесообразность того или иного способа и показаний к дренированию в конкретной клинической ситуации.
Наиболее часто в настоящее время используется трубчатый дренаж. Большое значение при применении трубчатых дренажей играют  реактогенные свойства дренажей – реакция взаимодействия брюшины с дренажом. Использование резиновых, тефлоновых, полихлорвиниловых, полиэтиленовых трубок часто приводит к воспалительной реакции, быстрой их обтурации фибрином, раздражению окружающих тканей,   с формированием как асептического воспаления, так и  образованием спаек и абсцессов [2].
Большое значение в лечении перитонита играет вопрос сроков функционирования дренажей [3]. Это в первую очередь определяется давностью заболевания, необходимостью длительной дренирующей функции и способностью дренажа противостоять бактериальной обсемененности, а также причиной возникновения перитонита. Наиболее неблагоприятными в этом отношении являются резиновые дренажи, которые функционируют от 6 до 48 часов. Дренажи из полихлорвинила сохраняют функцию до 7 суток. Наиболее эффективными являются трубки из фторопласта с силиконом, действие которых продолжается до 17 суток [4[.
Для улучшения длительности и эффективности функции дренажа  предложены многочисленные дренажные конструкции с использованием многопросветных дренажей, позволяющих проводить эвакуацию патологического эксудата и промывание дренируемой полости [5[. Хороший эффект наблюдается при использовании активного дренирования, и доказаны его преимущества перед использованием пассивных дренажей [6].
Наряду с трубчатыми дренажами в хирургии используют другие типы дренажей. Наиболее широко применяется дренирование с использованием цельной резиновой перчатки. Однако остается сомнительной эффективность его использования ввиду пассивного действия, что не обеспечивает достаточную степень дренирования [7[.
 Традиционные способы дренирования брюшной полости не удовлетворяют хирургов, ввиду развития слипчивого процесса, обтурации просвета дренажных трубок кровью или детритом, что способствует «экстратериториальному» положению дренажа по отношению к свободной брюшной полости [8[.
Учитывая недостатки применения традиционных дренажных устройств, было предложено  использование перитонеального диализа, с использованием для санации брюшной полости растворов сложного полиионного состава [9[.  
В связи с большими потерями белков и электролитов, частыми внутрибрюшными и дыхательными нарушениями возникающими при перитонеальном диализе данный метод применяется по строгим показаниям.  Увеличение несостоятельности анастомозов, ввиду вымывания фибринно-белкового комплекса между краями анастомозируемых органов  данный метод требовал дальнейшего усовершенствования, а проблема дренирования при перитоните – новых путей решения [10].
Учитывая недостатки закрытых способов дренирования брюшной полости при генерализованом перитоните, особенно в условиях тяжелых форм перитонита и при развитии полисистемной недостаточности был разработан и нашел применение «открытый» способ хирургического лечения [11].  Данный метод позволяет проведение плановых санаций брюшной полости. Показаниями к проведению данного метода по мнению некоторых авторов   служат: выраженный генерализованный гнойный или каловый перитонит; острый некротический панкреатит, в связи с развитием вторичных осложнений; сепсис с потерей жизнеспособности ткани, некрозом абдоминальной стенки. Согласно классификации Champanlt et all. (1979) различают «открытую эвисцерацию» и  «закрытую эвисцерацию». Преимуществами лапаростомии являются: проведение активного хирургического лаважа брюшной полости. Метод прост, легко выполним. Некоторые авторы [12] считают, что осложнения перитонита такие как печеночно-почечная недостаточность, легочная недостаточность, септический шок являются скорее показаниями к проведению лапаростомии, чем противопоказанием.
Таким образом, проблема лечения перитонита остается актуальной, ввиду разнообразия методов его лечения, неопределенности показаний к проведению того или иного метода дренирования брюшной полости, невозможности прогнозирования течения заболевания и возникновения осложнений.  
Литература.
1. Стручков В.И. с соавт. Руководство по гнойной хирургии. /М. Медицина, 1984 - 512с.
2. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии: принципы и методы лечения. - М.  1985.
3. Толстых П.И., Иванян А.Н. дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. -Москва-Смоленск, 2000, -  295 с.
4. Стручков В.И. и соавт. Хирургическая инфекция: руководство для врачей./ М. - медицина. - 1991.-559 с.
5. Попов В.А. Перитонит. -  Л.-Медицина, - 1985. -  232 с.
6. Пацарук М.И. Ранняя диагностика и вопросы лечения перитонита./ Дисс. на соискание уч. Степени к. мед н. -  Черновцы. - 1985.
7. Бачев И.И. Методы  и средства борьбы с эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью при перитоните.// Клин. Медицина. - 1989. - т. 67. -  №5.  - с. 28.
8. Литтман И.  Оперативная хирургия. - Будапешт: изд. Венгрии -1981. - 1175 с.
9. Величенко В.М. с соавт. Оперативное лечение больных распространенными формами перитонита. // Вест. Хир. им. Грекова. - 1987. - № 5. -  с.38-40.
10. Прусов А.Л., Шлябин Ю.И., Маковецкий Е.Г. Управляемая лапаростомия при лечении перитонита.// Хирургия -1989. - №2. -  с. 10-13.
11. Мышкин К.И., Косова М.А. дренирование брюшной полости при перитоните.// Сов. Медицина. -  1989. -  №5. -  с. 94-97. 
12. Гостищев В.К. с соавт., М. -  ГОЭТАР, медицина,  - 2002. - 240 с.