Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Атипичные перфорации гастродуоденальных язв как проблема неотложной хирургии
Написав К.А. Губский, С.Н. Щербаков, А.В. Козаченко, В.М. Цыбуляк; г. Харьков   

В последние годы бурно развивается фармакотерапия неосложненной язвенной болезни. Успехи в этом отношении бесспорны. И хирурги все реже сталкиваются с проблемой хирургического лечения неосложненной язвенной болезни.

Однако, учитывая низкую медицинскую грамотность населения, приходится констатировать, что определенный процент осложненных форм (желудочно-кишечные кровотечения, перфорации, пенетрации) возникает на фоне нерегулярного и, зачастую, некорректного приема препаратов, а порой и из-за отсутствия такового [1].
Наиболее часто в неотложной хирургии мы сталкиваемся с перфорацией гастродуоденальных язв. В большинстве случае клиническая картина при этом мало отличается от классического описания. Внезапная, «кинжальная» боль, выраженное мышечное напряжение и болезненность, исчезновение или сглаженность печеночной «тупости» при перкуссии, наличие анамнестических указаний на то, что пациент в прошлом страдал язвенной болезнью или усилившийся в последние дни «желудочный дискомфорт» это тот набор минимальных признаков, который со времен Мондора позволяет хирургу заподозрить наличие данного осложнения. И, поскольку, практически всем поступающим через хирургический кабинет больным, мы в обязательном порядке круглоскуточно выполняем обзорную рентгеноскопию брюшной полости (в «подозрительных» случаях с выполнением пробы Хенальта), то при типичных перфорациях эта патология выявляется достаточно надежно. Дальнейшая диагностическо-лечебная тактика такой патологии отработана и с успехом применяется в клинике.
Однако атипичные перфорации по прежнему достаточно «сложный» вопрос неотложной абдоминальной хирургии. Считается, что атипичные перфорации наблюдаются у 4-6 % больных. К ним относят:
- прикрытые перфорации (желудочным содержимым или прилегающим органом);
- перфорации в сочетании с кровотечением (последние принято делить на три основных варианта по времени возникновения – кровотечение начинается до перфорации, одновременно и после развития перфорации);
- перфорации не в свободную брюшную полость, куда следует отнести прободения язв малой кривизны с последующей инфильтрацией малого сальника,;
- перфорация в полость сальниковой сумки, перфорации язв, возникающих в зоне рубцово-спаечного процесса после перенесенных в прошлом операций на верхнем этаже брюшной полости.
Все эти варианты значительно затрудняют оказание помощи как на догоспитальном этапе – обычно в силу незначительно выраженной симптоматики такие больные поздно обращаются за медицинской помощи, да и у медицинских работников «первого контакта» может сложиться ложное представление о несущественности имеющейся патологии, так и на этапах стационарного лечения [1, 2].
На современном уровне развития медицины только стационары с круглосуточным обеспечением эндоскопических исследований в состоянии обеспечить качественно адекватное оказание помощи ургентным хирургическим больным, поскольку именно ФГДС дает возможность уточнить наличие или отсутствие язвенного дефекта, его локализацию, наличие или отсутствие кровотечения и стадию процесса (продолжающееся, устойчивый и неустойчивый гемостаз), да и выполненное после этого рентгенологическое исследование с большей надежностью выявляет наличие свободного газа в брюшной полости [1].
Однако даже при наличии соответствующей диагностической аппаратуры и опытном персонале подобная патология все еще ставит диагностические и тактические задачи врачам хирургам. Проиллюстрируем это собственными наблюдениями:
В первом случае больной Р, 56 лет поступил в ХГКБСНМП спустя 20 часов от момента появления острой боли в животе - до этого за медицинской помощью не обращался. Больному произведена проба Хенальта, рентгенологически установлено наличие газа в свободной брюшной полости, подан в операционную, оперирован в ургентном порядке. Казалось бы ясная клиническая картина свидетельствует о стандартности патологии и не должно быть сложностей в проведении пособия. Однако после выполнения лапаротомии в брюшной полости было установлено наличие большого количества экссудата носящего геморрагичесий характер, распространяющейся практически во все отделы брюшной полости и напоминающий выпот при панкреонекрозе. При этом нарушения целостности желудка и 12-ти перстной кишки отмечено не было. Заподозрен панкреонекроз, но пальпаторно дольчатость железы была сохранена и выпота в сальниковую сумку, которая была открыта для ревизии не было. Обращал на себя внимание также неестественный - зеленовато-черный цвет части восходящего отдела и поперечного ободочной кишки с аналогичными изменениями в брыжейке. Был заподозрен мезентериальный тромбоз с развитием флегмоны толстой кишки. При мобилизации селезеночного угла из забрюшинного пространства продолжает поступать аналогичный экссудат - складывалось впечатление о пропитывании клетчаточных пространств. Еще раз было принято решение о ревизии задней стенки 12-ти перстной кишки и желудка (кишка до этого была также мобилизована по Кохеру, но патологии не найдено. И вот при вскрытии малого сальника обнаружено наличие кусочков пищи, что явно свидетельствовало в пользу перфорации полого органа и лишь при очень детальной ревизии удалось установить наличие перфоративного дефекта на задней стенке 12-ти перстной кишки, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку язвы. Последняя была иссечена, выполнена пилородуоденопластика. Операция завершена назодуоденальной интубацией и дренированием брюшной полости из 4-х точек по Петрову. Исход благоприятный - больной выписан на 14-е сутки с заживающей первичным натяжением раной.
Другой случай иллюстрирует сложности диагностического процесса. На стационарном лечении в одном из хирургических отделений находился пациент с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Симптоматика была не ясна, он был оставлен под наблюдение дежурному хирургу. В связи с резким усилением болевого синдрома дежурный врач заподозрил перфорацию. Выполнена ургентная эндоскопия. При этом установлено наличие язвы задней стенки желудка с признаками продолжающегося ОЖКК. Больной взят в операционную. При ревизии со стороны сальниковой сумки большое количество экссудата с примесью гематина, источником которого явилась перфоративная язва задней стенки тела желудка. Последняя была иссечена, целостность желудка восстановлена двухрядными швами. Произведено дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Исход также благоприятный - пациент выписан на 11-е сутки.
Приведенные примеры иллюстрируют насколько сложна и многообразна бывает, казалось бы, давно знакомая патология. Какого напряжения сил и внимания требует диагностика ее и принятие верных тактических решений. Это еще раз подчеркивает необходимость постоянно помнить и о не стандартных ситуациях в абдоминальной хирургии, которые часто возникают при перфорациях атипичных гастродуоденальных язв.

Литература:
1. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство. под ред. А.А. Курыгина, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко, - С-Пб, 2001г. 480 с.
2. Неотложная хирургия брюшной полости, под ред В. Т. Зайцева, К. Здоровье, 1989 г.- 272 с.